日本皮膚科学会第900回東京地方会から（令和4年2月19日）

30歳代の女性。歯科治療2時間後に全身に膨疹が生じ救急搬送。歯科治療との関連を考え、充填剤を除去し、ステロイドの点滴で症状は重症化せず早期に消褪した。ホルマリンのプリックテスト、スクラッチテストは陰性だったが、ホルマリン特異的IgE RASTが強陽性で、ホルムアルデヒドによる即時型反応と診断した。ホルムアルデヒドによるアナフィラキシー症例の多くは歯根管処置で用いられたパラホルムアルデヒドが原因である。パラホルムアルデヒドからホルムアルデヒドが遊離するまでには時間がかかるため、処置後症状発現までに2時間以上12時間までを要する例が多い。ちなみに、ホルマリンは35～38％のホルムアルデヒド水溶液で、安定剤として5～13％のメタノールを含んでいる。

歯科治療2時間後は帰宅途中の場合もあるだろう。救命できてよかったが、意識障害があって、歯科治療を受けたという情報が伝わらなければ、充填剤の除去まで考えが回らないのではないかと思う。貴重な症例だった。

日本皮膚科学会第900回東京地方会から（令和4年2月19日）

70歳代の男性。頚椎症あり。右C6領域の帯状疱疹罹患後に、頚椎症の神経支配領域である両側上腕（右は帯状疱疹罹患部位の上方）に激痒を生じ、掻破で結節性痒疹となった。6か月間のステロイド外用、抗ヒスタミン薬内服で改善なし。brachioradial Pururitusと診断し、ミロガバリン10㎎/日の内服を開始したところ、2週間後にかゆみは消退し、痒疹結節も扁平化してきた。BRPは中年女性に多く、3/4の症例は両側性。脊髄性のかゆみで、抗うつ薬、抗痙攣薬が有効とされる。

頚椎症から脊髄に病変を生じて、帯状疱疹によって神経根のダメージが増強され、抑制性ニューロンが破綻した結果、中枢性のかゆみが増強したらしい。部分的に激しく生じている結節性痒疹に対する治療として、神経障害性疼痛治療薬を考慮してもいいかもしれない。

日本皮膚科学会第900回東京地方会から（令和4年2月19日）

70歳代の女性。肺腺癌のためペメトレキセド（アリムタR）を2回注射したあと、37℃台の発熱と左下腿遠位側に発赤と腫脹、圧痛を生じた。蜂窩織炎の診断で抗菌薬を投与されたが症状は不変。皮膚生検の病理組織像では好酸球を混じる細胞浸潤で膠原線維の増生を伴っていた。ペメトレキセドによる偽蜂窩織炎と診断。PSL10㎎/日の内服で改善した。ペメトレキセドはMTXと同様の葉酸拮抗薬で、悪性胸膜中皮腫、非小細胞肺癌に適応がある。リンパ浮腫を伴う患者で、毛細血管から薬剤が漏出し、皮下脂肪織に蓄積して症状を起こすと考えられる。初期には蜂窩織炎様の有痛性紅斑と浮腫、晩期には強皮症様の硬化をきたす。これまでに15例が報告されていて、14例で下肢のみに病変が生じていて、そのうち12例が両側性だった。。

偽蜂窩織炎という病名は使ったことがないが、臨床症状は想像できる。高血圧でＣａ拮抗薬内服中の高齢者にこれと同じような症状がおこることがあるような印象があるが、癌の治療歴も重要だと感じた。覚えておこう。

日本皮膚科学会第900回東京地方会から（令和4年2月19日）

15歳男児、電撃性ざ瘡(acne fulminans)の診断。PSL 40㎎、DDS 50mgで改善した。電撃性ざ瘡の診断は、①急激に発症する重篤な潰瘍と結節性嚢腫を伴うざ瘡、②1週間以上続く関節痛、筋肉痛、③1週間以上続く38℃以上の発熱、④血沈 50㎜/h以上、CRP 5㎎/dl以上、⑤骨病変（骨シンチにて以上集積、X線にて骨改変像）、①②が必須で、③～⑤のうち2つを満たすもの。

若い男性に多い印象がある。関節病変を伴うというと、掌蹠膿疱症や乾癬と同様に好中球の活性化が原因と考えられる。抗TNF製剤が効きそうだ。

神奈川SLE講演会から（令和4年2月17日）

SLEにおいては、自己抗体を含む免疫複合体が形成さる。それが樹状細胞にとりこまれると、インターフェロン(IFN)-αなどの産生を誘導して炎症が生じる。SLEの患者の80％以上でI型IFN誘導遺伝子の発現が上昇していることが知られている。アニフロルマブ（サフネローR）は、I型IFNα受容体のサブユニット1(IFNAR1)に結合するモノクローナル抗体で、IFNAR1を介したI型IFNシグナル伝達を阻害し、自然免疫および獲得免疫においてIFN誘導遺伝子の発現が抑制され、下流の炎症および免疫プロセスが阻害される。I型IFNはウイルス感染症の防御にかかわっているので、副作用としては上気道炎、帯状疱疹などのウイルス性疾患が多いとのこと。

遺伝性自己炎症性疾患であるAicardi-Goutieres syndrome(エカルディ-グティエール症候群)がα-IFN刺激性遺伝子のアップレギュレーションのためSLE様症状、凍瘡様紅斑(家族性凍瘡様ループス)を起こすという。この疾患の治療薬にもなりそうだ。

アトピー性皮膚炎治療研究会第27回シンポジウムから（令和4年2月6日）

現在の抗体医薬はヒト化抗体や肝前ヒト抗体が主体だが、今後は単鎖抗体、Bispesific抗体、さらにはナノボディー抗体の開発へと進んでいく見込みである。アルパカの血清中に存在する重鎖のみで構成されている重鎖抗体とよばれる抗体は、抗原とシングルドメインのみで結合するという特徴がある。アルパカ重鎖抗体由来ナノボディー抗体は物理化学的にも安定で、親和性はヒト抗体と同等、遺伝子改変が容易で、大腸菌で調整が可能なため安価に作製できる。

高価なために抗体製剤の治療に進まない重症の乾癬、アトピー性皮膚炎患者は少なくない。安価になればそれだけ多くの患者に使用することができるようになるだろう。研究を進めてもらって、安価な抗体製剤を作ってほしい。

アトピー性皮膚炎治療研究会第27回シンポジウムから（令和4年2月6日）

①IL-17A治療を受けた乾癬患者に生じる皮膚炎のまとめ。468例中27例(5.8％)に生じていて、11例が古典的な急性湿疹、11例がアトピー性皮膚炎、5例が乾癬様皮疹だった。病理検査を行った12例すべてでspongiosis。②抗IL-4Rα治療を受けた患者(91％はアトピー性皮膚炎)のうち47例で乾癬が発症(頻度は不明)。発症までは平均3.7カ月、治療中止で乾癬が消失した症例は25例中10例。抗IL-17A投与によってType3炎症がType2炎症にスイッチ、抗IL-4RαでType2炎症がType3炎症にスイッチすることが原因と考えられる。

発症機序に関してはそれほど簡単ではなさそうだが、サイトカインの不均衡ということはできるのだろう。今後も様々なケースが出てくると思われる。

アトピー性皮膚炎治療研究会第27回シンポジウムから（令和4年2月6日）

40歳代のアトピー性皮膚炎患者。幼児期から持続する慢性湿疹で手背は数10年にわたり苔癬化が続いていた。ステロイド軟膏のODTとシクロスポリン内服で治療を行った。ダイエットを契機に症状は改善。かつて苔癬化病変があった部位は完全脱色素斑となった。

同じような症例を経験するが、ケブネル型白斑という症状名を聞いたことがなかったので、印象に残った。今後使わせてもらおうと思う。

第18回臨床皮膚免疫セミナーから（令和4年2月4日）

SLEの分類基準は2012年のSLISS（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）が用いられてきたが、あたらしい分類基準が、欧米のコラボで提案された（Arthritis & Rheumatology 71:1400-1412,2019.)。抗核抗体が80倍以上の患者をまずエントリーし、抗核抗体が陽性となる他疾患、全身性強皮症、皮膚筋炎、シェーグレン症候群を除外したあと、臨床症状として、全身症状（発熱）、血液、神経、漿膜、皮膚・粘膜、筋・骨格、腎に生じる病変に対して2点から10点、また免疫学的検査異常として、抗リン脂質抗体、補体、SLE特異的抗体に対して2点から6点の点数を付加し、すべての合計が10点以上でSLEと診断する。

皮膚・粘膜に関しては、非瘢痕性脱毛が2点、口腔内潰瘍が2点、亜急性ないし慢性皮膚LEが4点、急性皮膚LEに6点の点数がついている。今後の参考にしたい。

第18回臨床皮膚免疫セミナーから（令和4年2月4日）

抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性強皮症の5例の報告。女性2例はいずれも乳癌、男性は肝癌、膵癌、後腹膜線維肉腫。5例中4例は強皮症発症早期に悪性腫瘍が見つかった。RNAポリメラーゼIIIが癌組織で過剰に発現され、それに伴って抗体が生じるといった、皮膚硬化が腫瘍随伴症候群とする考え方がある。また、乳癌治療で用いられることの多いタキサン系の抗腫瘍薬も皮膚硬化をきたすことがあり、自己抗体の検索は必要である。

皮膚硬化の早期発見、自己抗体の有無による早期診断が重要で、それが悪性腫瘍の早期発見、早期治療に結びつくということ。

某製薬会社主催WEB講演会から（令和3年12月23日から）

1カ月前から認知症に対して抑肝散の内服を開始した超高齢者。焦燥性興奮は改善したが、両下肢の浮腫に加えて軽微な外傷で血腫を生じるようになった。抑肝散に含まれるカンゾウによる下肢浮腫と考え、抑肝散の中止、血腫穿刺、弾性包帯併用で改善した。カンゾウの主成分であるグリチルリチン酸は副腎皮質ホルモン様の作用を有しており、偽アルドステロン症を生じることがある。低カリウム血症、血圧上昇、ナトリウムや体液貯留による浮腫が主症状で、低カリウム血症によるミオパチーや不整脈などが出現することもある。

有名な副作用だが、忘れがち。それ以上に認知症の症状緩和薬として抑肝散がよく用いられていることを知った。下肢の浮腫はカルシウム拮抗薬の内服歴を聞くようにしているが、今後はカンゾウを含む漢方薬にも注意していこうと思った。

某製薬会社主催WEB講演会から（令和3年12月21日から）

ハプテンとは、分子量が数百以下と小さいため、免疫原性を欠き、反応原性のみをもつ抗原で、不完全抗原と呼ばれる。抗菌薬などの薬剤やニッケルなどの金属のほか、脂質や核酸などがこれにあたる。特異抗体と反応はするが、単体では免疫反応を惹起しないが、高分子のキャリアータンパク質と結合することにより免疫原性をもつようになる。プロハプテンとは、それ自身はハプテンにならないが、皮膚の組織中にある酵素によって親電子性物質に変化しハプテンとなる物質。ウルシオールがそれにあたる。プレハプテンとは、酵素によらず、熱、光、酸素などのような物理化学的修飾で感作性物質になる化学物質で、アビエチン酸、d-リモネンなどがこれにあたる。

昔、習ったことがあるような気がする。ニッケルがハプテンであることは知っているが、それ以外は、すっかり忘れていた。整理できてよかった。

日本皮膚科学会第899回東京地方会から（令和3年12月18日）

パーキンソン病による不随意運動抑制のために用いられることの多い薬剤。内服を開始して1年後に、四肢の網状皮斑が目立つようになった。神経内科領域では有名な副作用だが、放置されていることが多い。症例によっては四肢の浮腫を伴うことがあり、浮腫も網状皮斑も内服中止によって改善する。

このように診断したことはない。これを主訴に皮膚科を受診することはないのだろう。皮膚疾患を有するパーキンソン病の患者は時々来院してるが、処方歴を確認してみよう。

日本皮膚科学会第899回東京地方会から（令和3年12月18日）

好酸球性環状紅斑 (eosinophilic annular erythema:EAE)の症例報告。かゆみを伴う中心治癒傾向、辺縁に色素沈着を残す環状ないし連圏状の紅斑で、体幹および四肢近位部に生ずる疾患。Well's syndromeの亜型と考えられているが、原因は不明。病理組織学的に真皮には稠密な好酸球浸潤があるが、皮下に及ばないこと、flame figureを認めることは少なく、末梢血中の好酸球増多も多くないことがWell's syndromeとの鑑別点とされる。ステロイド内服治療に抵抗性で慢性の経過をたどるが、DDSやヒドロキシクロロキンが有効な症例がある。

原因不明の環状紅斑が体幹に時々出て、一旦消退してまた再発するといった患者には時々遭遇している。遠心性丘疹性紅斑と診断することが多いのだが、皮膚生検をすれば好酸球の浸潤があるのかもしれない。今後の検討課題にしておこう。

某製薬会社主催WEB講演会から（令和3年12月15日から）

魚アレルギーはアトピー性皮膚炎に合併することが多く、その症状の多くは口腔アレルギー症候群（OAS）である。抗原はパルブアルブミンと考えられている。魚類特異的IgEの中ではアジ、カレイ、サケが高値に出ることが多く、マグロ、サバでは引っかかりにくい。パルブアルブミンが一番多く含まれる魚は、アカウオ（メバルの仲間）で、カツオ、メバチマグロ、ブリ、トラフグはパルブアルブミンが少ないことが知られている。

魚によるアレルギー性蕁麻疹も口囲、顔に出現することが多いらしい。これもアトピー性皮膚炎のバリア障害を基盤とした経皮感作なのだろうか。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月28日）

精神的なストレスで生じる物理性蕁麻疹。赤い点の周りに白暈が生じること、βblockerが有効であることが特徴で、コリン性蕁麻疹を合併することもある。アドレナリン蕁麻疹は、急な緊張や高温の入浴などによる体温の上昇で生じるが、それに対してコリン性蕁麻疹は体温の上昇ではなく、あくまでも発汗と関連する。ノルアドレナリンの皮内テストで周囲の白暈とともに衛星膨疹が出現する。

一見、樋口の点状紅斑に似るが、個疹はあくまでも膨疹で持続時間が短い。これまでに経験しているような気もするが、診断が難しそうだ。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月28日）

補体成分5aがC5a受容体に結合することが、ANCA関連血管炎の病態に中心的な役割を果たすと考えられている。2021年9月、選択的C5a受容体拮抗薬のアバコパン（商品名タブネオスカプセル）の製造販売が承認された。適応は「顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症」、用法用量は「成人に1回30mg、1日2回朝夕食後に経口投与」となっている。第3相の試験はANCA 関連血管炎の患者を、アバコパン内服群とプレドニゾン内服群に割付け、26週後と52週後の寛解を主要評価項目とした。26週の時点での寛解に関しては非劣性を示したものの優越性は示さず、ただし52週の時点での持続的寛解に関しては優越性を示した。

企業からの情報提供がなかったので知らなかった。他の補体が関与していそうな血管炎や腎炎にも適応が広がるのか、注目したいと思う。

第54回神奈川皮膚科免疫アレルギー懇話会から（令和3年11月11日）

抗BP230抗体は、水疱性類天疱瘡(BP)患者の6～7割に陽性と報告されている。抗BP230単独陽性のBPは、抗BP180抗体単独陽性あるいは抗BP180と230抗体の両方が陽性のBPに比べて、年齢、性別、発症部位に違いはないが、罹患面積や重症度はいずれも低く、軽症例が多かった。通常のBPとはIgGサブクラスが異なり、補体活性能が高いIgG1、IgG3が少なく、補体活性化が少ないので炎症が弱いと考えられる。一方で、DPP-4阻害薬に関連するBPの中で、非炎症性のタイプには抗BP230抗体陽性例が少ないのに対し、炎症性のタイプには抗BP230抗体陽性例が多い傾向があった。

当院ではすべての患者に両方の抗体を計測しているが、230単独陽性例も経験している。軽症例が多い印象はあるが、明らかな違いは明白でない。乾癬に合併する例が多いような気もしている。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月27日）

40歳代の女性。1カ月前から、入浴時にお湯に触れた部分に膨疹が出現するようになった。お湯の温度は以前から41℃に調整していた。温熱蕁麻疹と診断して、TempTestRを用いた温熱刺激試験を行い、40℃以上で膨疹の出現を確認した。TempTestRは装置上面にU字型の金属部分があり、4℃から44℃までの熱勾配を発生させる装置で、5分間密着させることで膨疹を誘発し、10分後に判定を行う。患者指導や治療効果判定に有用である。

機械性蕁麻疹の治療効果判定には、FricTestRというのがあって、プレートに4つの長さの違う出っ張りがあり、4種類の圧勾配が得られる。前腕や背部を被検部位として約6cmをこすり、10分後に3mm幅以上の膨疹が何本の膨疹が生じるかで判定するというもの。おもしろそうだ。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月27日）

気管支喘息のために1年前から補助具を用いて吸入ステロイド薬治療を行っている6歳女児。口囲に紅斑、毛孔一致性の黄白色充実性小丘疹が生じ、顔面播種状粟粒性狼瘡と診断した。クラリスロマイシンとトラニラストで治療中。

吸入ステロイド薬の接触によるステロイド酒さだと思う。補助具を口囲に当ててステロイド吸入を行っていれば、接触する部分にはステロイドを外用したのと同じ副反応が生じる可能性がある。思い当たる症例もあり、小児の口囲皮膚炎ではステロイド吸入を行っているか聞く必要がありそうだ。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月27日）

30歳代男性。1年半前から左頬に1㎝径のわずかに隆起し、浸潤を触れる紅斑が単発。病理組織学的に真皮膠原線維間に肥満細胞の浸潤があり、肥満細胞腫と診断。同部位に美容鍼テープを繰り返し貼付していることが判明。物理的な刺激が原因で生じたと考えた。

美容鍼テープの皮膚に当たる部分は金属だが、湿疹が生じた既往はないとのこと。疥癬のあとに残存した痒疹結節に肥満細胞が多数浸潤していたという経験があるが、遅延型アレルギーの機序も考えられるのではないかと思った。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月27日）

20歳代男性。実習のためマスクと軍手を着用し、銅板削りを行った。作業開始10分後に手関節から前腕に膨疹が出現、咽頭の違和感と軽度の呼吸困難を伴った。原因検索として1％硫酸銅水溶液のプリックテストを施行。3㎜の膨疹を生じ陽性と判断。パッチテストでは陰性。銅による、軽度の全身症状を伴う接触蕁麻疹（接触蕁麻疹症候群）と診断した。

銅に触れる機会は多いと思うが、この症例に対してはどのような生活指導が必要なのか興味がある。マスクは着用していたとはいえ、銅板を削った際の吸入による全身症状の可能性はなかったのか。興味深い症例だった。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月27日）

8年まえから二ホンモモンガを飼育していた40歳代男性。右手をかまれた後にアナフィラキシーをショックとなり救急搬送。原因検索のため、二ホンモモンガの唾液、上皮で抗IgE血清を用いたwestern blotを行ったが陰性。二ホンモモンガに餌として与えているミルワームの特異的IgEが陽性。western blotで110kDaから11kDaに10か所のバンドを認めた。ミルワームの経皮感作が生じていたと考えた。

ミルワームは小動物や熱帯魚の生餌で、ゴミムシダマシ科の甲虫の幼虫。ペットショップで見たことがある。経過からはモモンガの唾液が原因と考えるのが普通だが、よくそこまで調べたものだと感心した。ただ、ミルワームの抗原のうち、どれが原因なのかは更に分析が必要になるだろう。

第51回皮膚免疫アレルギー学会から（令和3年11月26日）

30歳代の男性。大手衣料品メーカーの夏用機能性肌着を着用。半日後から体幹・両上腕に紅斑が出現した。成分分析から得られた試薬によるパッチテストで、2.2'-Dithiodipyridineが陽性で、アレルギー性接触皮膚炎と診断。2.2'-Dithiodipyridineは酸化剤であるが、衣料品に使用する用途や効果は不明。今後、新製品に使用される可能性があり、注意が必要なアレルゲンである。

日用品による接触皮膚炎の原因検索はNITEの方の力添えがないとできない。新しいアレルゲンの報告は大きな社会貢献になると認識しているのだが、開業医はなかなか時間がない。大学や病院に紹介して、緻密な計画のもとに検査を進めるのがよさそうだ。

第85回日本皮膚科学会東京支部学術大会から（令和3年11月13日）

30歳代男性．刺青を入れてから18年ほどが経過したのち，BHLと眼サルコイドーシス発症．PSL40mg／日で加療を行っていた．30mgに減量したところで黒の入れ墨に一致して紅斑と結節が生じ，痛みと強いかゆみを伴った．生検の結果は類上皮細胞性肉芽腫．PSLの他MTXの内服を要した．これまでに刺青サルコイドーシスの報告は18例あり，刺青を施してから発症までは平均13.8年．16例中10例で黒の入れ墨の部分に肉芽腫を生じていて，14例中9例でPSLの内服を要している．

赤の入れ墨の部分に肉芽腫を形成した症例を見たことがある．刺青肉芽腫は赤，多分水銀に対する反応が多いような印象があったが，サルコイドーシスに至る例は黒（炭素？）が多いとのこと．何か微妙な違いがあるのだろう．

第85回日本皮膚科学会東京支部学術大会から（令和3年11月13日）

2年前から月経不順に対し経口避妊薬を継続的に内服中．1年前から左前額部と左上眼瞼に限局した毛細血管拡張が生じた．unilateral nevoid telangiectasiaと診断．経口避妊薬を中断し，2カ月後に症状は改善した．誘引の除去によって改善する症例もあることに留意する必要がある．

患者の治療希望があるかどうかで，皮膚病変の原因検索を怠ってしまうことも多い．内服の中断によって月経不順が悪化することの説明や対応をしっかり行わないと，こういった成果は得られない．貴重な報告だった．

第85回日本皮膚科学会東京支部学術大会から（令和3年11月13日）

イソニアジドはモノアミン酸化酵素（MAO）阻害薬で，使用中にチーズやワインなどチラミンを多く含む飲食物を摂取すると，チラミンの代謝が阻害され，発汗，動悸，上腹部痛，頭痛，血圧上昇，悪心，嘔吐など，チラミン中毒の症状が惹起される可能性がある．

TNF阻害薬やJAK阻害薬が皮膚疾患の治療に使われるようになり，使用前検査で陳旧性結核が確認されれば，イソニアジドの内服が必須になる症例もあるだろう．チラミン中毒という病態があるとは知らなかった．記憶にとどめておこう．

日本皮膚科学会第898回東京地方会から（令和3年10月16日）

高齢女性の右拇指球に生じた不整形の紅色陥凹局面．液体窒素凍結12回で治癒した．多くは特発性であるがHPV4型が証明された例がある．中高年の女性に圧倒的に多く，本邦の報告例25例のうち，女性が22例．平均年齢は73歳．単発例が19例，拇指球部に生じた例が20例などの特徴がある．

陥凹した病変が液体窒素で改善するというのも，以前から不思議に思っている．高齢女性に多い理由は何が関連するのだろう．pitted keratolysisとは関連ないのか，など不思議な疾患である．

日本皮膚科学会第898回東京地方会から（令和3年10月16日）

高齢女性の右拇指球に生じた不整形の紅色陥凹局面．液体窒素凍結12回で治癒した．多くは特発性であるがHPV4型が証明された例がある．中高年の女性に圧倒的に多く，本邦の報告例25例のうち，女性が22例．平均年齢は73歳．単発例が19例，拇指球部に生じた例が20例などの特徴がある．

陥凹した病変が液体窒素で改善するというのも，以前から不思議に思っている．高齢女性に多い理由は何が関連するのだろう．pitted keratolysisとは関連ないのか，など不思議な疾患である．

日本皮膚科学会第898回東京地方会から（令和3年10月16日）

20歳代の男性．カミソリによる剃毛の後にいくつかの毛包炎を生じた。1週間後に急速に右大腿の腫脹と疼痛が生じ，壊死性筋膜炎と診断．細菌培養ではSSCmec(Staphylococcal cassette chromosome mec) IV型，pvl(Panton-Valentine Leukocidin)陽性，ACME(arginine catabolic mobile element)陽性で，USA300クローンだった．北米を中心に流行している強毒型で，米国ではこのクローンによる壊死性肺炎や敗血症による死亡例が増加している．

PVL産生性MRSAといえば，若年健常人に生じ，時に家族内発生をきたす再発性の?の原因菌として重要だが，壊死性筋膜炎の原因にもなるということで，注意しなければならない．

日本皮膚科学会第898回東京地方会から（令和3年10月16日）

前立腺癌，肺癌，骨髄異形成症候群がある80歳代男性．発熱とともに下肢に紫紅色斑が生じ，一部は壊疽性の変化を伴う．蜂窩織炎と診断したが，生検部組織からの細菌培養は陰性．病理組織は好中球浸潤主体．近年，壊死性筋膜炎に類似した臨床経過と臨床症状を呈するSweet病が，Necrotizing Sweet syndromeとして報告されている．抗菌薬とコルヒチンで加療を行い改善した．血液疾患のある患者での報告が多く，コルヒチンのほかステロイドの全身投与が必要な場合もあるので，壊死性筋膜炎との鑑別に注意を要する．

壊死性筋膜炎として治療したが，その反応が乏しい場合に考えるべき疾患ととらえておくのがよさそうだ．激しい好中球浸潤が軟部組織におよぶことと，グラム染色にて微生物が検出されないことが重要である．

糖尿病ラウンドセッションから（令和3年10月5日）

Covid-19パンデミック禍で受診抑制がある中，特に血糖コントロールが悪い患者に短い間隔で定期的に電話診療を行うとHbA1cの改善に寄与していた．某成人病センターで緊急事態宣言中に評価を行った．HbA1cが7.0以上の患者が治療中に7.0以下に改善した割合は，来院も電話診療もなかった患者では14.9％，来院があった患者では19.0％，電話診療を行った患者では22.4％で，来院のオッズ比は1.53，電話診療のオッズ比は1.56だった．

本犯に患者に電話をかけて，薬を飲んだか，食事の量はどうだったかなどを聞いたという．皮膚科でもアトピー性皮膚炎患者に，今日はちゃんと薬を塗ったかなど，電話をかければそれだけでもよくなるような気がする．面白い取り組みだった．

第28回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（令和3年9月30日）

日本創傷・オストミー・失禁管理学会が実施した糖尿病足潰瘍の創傷治癒状況のデータをもとに開発した．深さ（Depth），浸軟（Maceration），炎症/感染（Inflammation/ Infection），サイズ（Size），創底の組織の種類（Tissue type of wound bed），創縁の種類（Type of wound edge），トンネルまたはポケット（Tunneling or undermining）の７項目で構成され，各項目が0点から4～9点で採点され，34点満点で点数が高いほど重症である．4週後に治癒した創と治癒しなかった創をDMIST9点をカットオフ値とすると，感度は0.96，特異度は0.75だっと適用結果についてもすでに報告されている．

褥瘡と同様，足潰瘍も専門領域に特化したコメディカルが看る機会がふえているので，こういったスケールの活用は勧めていくべきであろう．

第28回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（令和3年9月30日）

バイオフィルムに有効なドレッシング剤の紹介．銀イオンの抗菌作用に加えて，キレート剤のEDTAと，界面活性剤である塩化ベンゼトニウムが含まれている．EDTAは銀イオンに付着するため，細菌の細胞壁と銀イオンの仲立ちをして，殺菌効果を高める働きがある．臨床試験では平均4.1週間の使用により，感染やバイオフィルムによって難治性となっている創傷のうち95％で改善または治癒したという．

EDTAの効果というのが気になるところだ．EDTAとゲーベンクリームを混和したらどうなるのだろうか．

第28回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（令和3年9月30日）

褥瘡の治癒を阻害するとされるバイオフィルムは，臨床的に創面のぬめりや，浮腫性で脆弱な肉芽と関連している．これまではバイオフィルムを可視化する方法がなかったが，サラヤ株式会社からCCステップスという名称で販売された製品で，可視化が可能になった．メンブレンシートを創部に10秒ほど当て，染色液をかけて脱色すると，バイオフィルムが濃い青に染色されて残ることで確認できる．また再形成予防のための界面活性剤も入手が可能． ビー・ブラウンエースクラップ株式会社のプロントザンという製剤で，ベイタンという低刺激性の界面活性剤とポリヘキサニドという抗菌薬が主な成分．

こういった製剤の情報は，皮膚科の学会で聞くことができないので，看護関連の勉強会は貴重である．バイオフィルムに関しては，2020年に改訂されたDESIGN-Rの項目I（炎症/感染）で3C（臨界的定着疑い）という位置づけになった．

第28回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（令和3年9月30日）

巻き爪用の装具についてのまとめ．巻き爪マイスター，マチワイヤー（いずれも超弾性ワイヤー），VHO（ワイヤーによる巻き上げ），ベディグラス，B/S SPANGE（プラスチック板），巻き爪ロボ（専用器具で持ち上げ），巻き爪クリップ（形状記憶合金）などが汎用されている・施術時間は1本5分以内が巻き爪マイスター，マチワイヤー，巻き爪クリップ．10分以内がVHO，B/S SPANGE．ペディグラスは30分，巻き爪ロボは45分．手技料の平均は巻き爪ロボが\4,000前後，マチワイヤーが\5,500～￥10,000，巻き爪マイスター，巻き爪クリップ，B/S SPANGEが\6,000～\8,000．ペディグラスが\7,000～\10,000．VHOが\9,000～\15,000とのこと．

当院では釣り具の弾性ワイヤーでさらに安価な方法で行っているのだが，一般の市場を知る機会がなかったのでためになった．

第70回日本アレルギー学会学術大会から（令和3年10月9日）

調理科のある高校に在学中の男性。エビの炒め物を食べた5分後に顔面の腫れと呼吸苦が出現した。エビのプリックテスト陽性、エビ、カニの特異的IgEはクラス2。ゆでエビ2/3尾の経口負荷で咽頭違和感と痒みを生じ、除去の方針とした。同時期から、通年性のアレルギー性鼻炎のために、ダニ舌下免疫療法を開始。4カ月後の検査で、エビ特異的IgEの低下があり、ゆでエビ1尾の経口負荷試験でも症状の誘発がなくなっていた。甲殻類アレルギーの主なアレルゲンはトロポミオシンで、ダニとの相同性、交差反応性が報告されている。

トロポミオシンの相同性は甲殻類と同じ節足動物に属するゴキブリ類、ダニ類が約80％、軟体動物のタコ、イカ、貝類が60％程度で、いずれも抗原交差性が確認されている。一方脊椎動物の鳥類、哺乳類もアミノ酸配列の相同性は60％程度あるのだが、抗原交差性は確認されていないとのこと。

第70回日本アレルギー学会学術大会から（令和3年10月10日）

40歳代女性、発熱、咳嗽、毛嚢炎、口腔内アフタ、陰部潰瘍からベーチェット病を疑う。炎症反応が持続するため、造影CTを行って、大動脈の壁肥厚があり、PET-CTで集積を認め、高安動脈炎を疑う。ステロイド内服開始予定のため胸部CTを再検し、肺尖部に不整形結節、喀痰培養は陰性だが、T-SPOTが強陽性で、活動性肺結核とそれに随伴する結核性大動脈炎と診断した。

治療をリスクを考慮し、論理的に検査を進めた結果、正しい診断にいたったという、貴重な症例報告だった。

第70回日本アレルギー学会学術大会から（令和3年10月10日）

20歳代女性、再生不良性貧血に対し、臍帯血移植を受けた。その6か月後に親子丼摂取後に呼吸困難・腹痛・嘔吐。卵白の特異的IgEはクラス2、オボムコイドは陰性。40歳代女性、急性骨髄性白血病に対して臍帯血移植を受け、5か月後から半熟卵摂取後に蕁麻疹・咽頭違和感・嘔吐・下痢。卵白の特異的IgEはクラス4、オボムコイドは陰性。GVHDによる粘膜障害から食物抗原の感作が成立したのではないかと考えた。

GVHDが原因かどうかはわからない。移植した臍帯血ホストのアレルギー歴はどうなのだろうか。成人になってからの鶏卵アレルギーは、特殊な状況であることに変わりはない。

第70回日本アレルギー学会学術大会から（令和3年10月9日）

鶏卵などによるアレルギー性胃腸炎の13症例で、20回の急性期エピソードがあり、血清TARC値、血球数、CRP、メトヘモグロビンを検討し、感染性胃腸炎と比較した。年齢の中央値は1.1歳、中等度以上の皮膚症状を持つ児はいない。血清TARC値の中央値はFPIES群で2053(410-8147)、対照群で502(104-2034)でFPIES群で有意に高値だった。他のマーカーは有意差なし。TARCのカットオフ値を1062とすると、FPIESの診断感度が95％、特異度が95％だった。胃腸炎の重症度にも反映しており、重症例の中央値が6320、中等症例で2020、軽症例で1087であった。

TARC値が皮膚病変と同様、胃腸炎の重症度とも比例しているというおもしろい結果である。消化管粘膜の障害がTARC値上昇に関連しているのだろうか。

第70回日本アレルギー学会学術大会から（令和3年10月9日）

中等症から重症の成人アトピー性皮膚炎患者で、デュピルマブの投与を開始にあたり、喘息の併存を確認しておくために、呼気中一酸化窒素濃度(FeNO)を測定した。デュピルマブ投与前の60名の患者で検査を行い、FeNOの値が22ppb以上が57％、50ppb以上が26％であった。喘息の既往がない群でも22ppb以上が46％、50ppb以上が8％あった。皮膚症状の重症度、TARC値、LDH、総IgE値、EASIスコアとは相関がなく、末梢好酸球数のみ相関がみられた。デュピルマブ治療の16週間後には全症例で、低下がみられ、皮膚症状のデュピルマブ反応性との関連がなかった。

いずれ発表されるデータだと思っていた。好酸球以外にも関連する因子があればよかったのだが、それはなかったとの結論である。ただ、呼吸器症状がなくても気道の好酸球性炎症があるということがわかった。22ppb以上だと喘息の可能性が大、37ppb以上では喘息と診断できる。

第70回日本アレルギー学会学術大会から（令和3年10月9日）

2021年にアレルギー性結膜疾患のガイドラインが第3版に改訂され、発表された。アレルギー性結膜疾患(ACD)は、アレルギー性結膜炎(AC)、アトピー角結膜炎(atopic keratoconjunctivitis:AKC)、春季カタル(vernal keratoconjunctivitis:VKC）、巨大乳頭結膜炎（giant papillary conjunctivitis:GPC)に分類され、ACはさらに季節性(seasonal AC:SAC)、と通年性(perennial AC:PAC）に分類される。VKCとGPCは、乳頭の形状が異なる、GPC ではほとんどの場合角膜病変は伴わない、GPCはコンタクトレンズ、義眼などの原因を除去することで速やかに改善するなどの点で異なる。2017年の日本眼科アレルギー研究会有病率調査によるとACDの有病率は48.7％で、スギ・ヒノキによるSACが37.4％、PACが14.0％、スギ・ヒノキ以外の原因によるSACが8.0％、AKCが5.3％、VKC が1.2％、GPC が0.6％であった。

春先には外用薬と一緒に点眼薬の処方希望を受けることがしばしばある。ガイドラインには4疾患の鑑別のほか、治療で用いる点眼薬に関しても詳しく述べられているので、皮膚科医としても一読しておく価値があると思った。日本眼科学会のHPから閲覧可能。

第85回日本皮膚科学会東部支部学術大会から（令和3年9月18日）

40歳代の男性、2カ月前から発熱が持続。陰茎に難治性潰瘍が出現し、一旦軽快したが再燃。強い疼痛を伴った。生検病理組織は好中球の高度な浸潤で、壊疽性膿皮症を疑った。炎症性腸疾患なし。骨髄穿刺でtrisomy8陽性MDSと判明した。皮膚病変部に浸潤している好中球がtrisomy8を有していることが証明できた報告例もある。trisomy8陽性MDSは好中球関連疾患を合併しやすく、腸管ベーチェット病10例、ベーチェット病5例、Sweet病3例、壊疽性膿皮症2例の報告がある。

8トリソミーは、FISH法で同定され、MSD、AML、CMLの急性転化時など、様々な病型で認められる常染色体の数的異常である。ただ病型特異性に乏しいことから、病因に直接関わる一次的異常というより、二次的な変化と考えられているとのこと。何らかの、好中球を活性化させる作用のある物質が、そこには存在するのであろう。

第85回日本皮膚科学会東部支部学術大会から（令和3年9月18日）

エゴグラムは、TA（Transactional analysis)という心理学のプログラムの1つで、世界中で使われている心理テスト。50問の簡単な質問に答えることで自分の自我状態が図表化され、行動パターンが目に見える形で現れる。エゴグラムで定義する自我状態は、CP（厳格な父親的な部分）、NP（やさしい母親的な部分）、A（冷静な大人の部分）、FC（自由奔放な子供の部分）、AC（順応する子供の部分）に分けられる。ストレスを抱えやすいエゴグラムパターンは、①ACが高い：人への気遣いのあまりNoといえない、②FCが低くCPとACが高い：自由にふるまうことが苦手で自己表現できずに葛藤をためる、③Aが低い：論理的に問題を解決することが難しく葛藤状態に陥りやすい、④NPとFCが低く、CP,A,ACが高い：義務感、責任感、批判精神が高く、自他否定型。患者指導への活用としては、①CPが高い患者：まじめで几帳面、ゆるめに指導、皮膚病と関係ない話題など、②CPが低い患者：規則を守るのが不得意、具体的に指導、積極的な成果承認、③Aが高い人：合理的で分析力がある、共同的意思決定向き、④Aが低い人：自分で判断するのが苦手、治療の決定は医師が誘導。

質問票をダウンロードしてみた。患者指導に使えそうだが、どんなタイミングで回答してもらうか検討中。なんで？と言われそうである。

第85回日本皮膚科学会東部支部学術大会から（令和3年9月18日）

20歳代の女性、肥満、月経異常あり。皮膚症状は面皰を伴うざ瘡と全身的な多毛。CTにて卵巣に多発する嚢胞。血中アンドロゲン高値、FSH正常。PCOSと診断した。ざ瘡、多毛はアンドロゲン過剰による男性化の症状で、低用量ピルの内服で改善した。PCOSはインスリン抵抗性がありメタボリックシンドロームのリスクが高く、早期発見が重要で皮膚症状がそのきっかけになる。

女性の難治性ざ瘡では月経異常がないか、多毛がないかを問診することが重要。すっかり忘れていた。

横浜心不全研究会から（令和3年8月27日）

心不全は検査施行時の左室駆出率（LVEF）評価に基づく分類が以前からなされているが、それに加えてLVEFの時間経過に伴う変化に基づく分類も示されている。LVEFの低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction: HFrEF）、LVEFが軽度低下した心不全（HF with mid-range EF: HFmrEF）、LVEFの保たれた心不全（HF with preserved EF: HFpEF）、LVEFが改善した心不全（HF with recovered EF: HFrecEF）、LVEFが悪化した心不全（HF with worsened EF: HFworEF）、LVEFが変化しない心不全（HF with unchanged EF: HFuncEF）に分けられる。HFrEFではARBないしACE阻害薬にβブロッカー、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン、エサキセレノン）を基本とし、症例によってはアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）、利尿剤（フロセミドよりトルバプタン）、SGLT-2阻害剤、ジギタリスなどの併用を考慮する。

高齢者で両下腿の浮腫があり、時に潰瘍化し滲出液の漏出が止まらないために皮膚科に来院する患者がある。以前から心臓を何とかしてもらってと循環器科を紹介するが、なかなか改善には至らない。皮膚科もこの領域における治療の進歩についていかないといけない。

トラマドール製剤は帯状疱疹関連痛の治療の第二選択薬として用いられる。製剤には以下のような4種類がある。単剤（25，50mg）、1日1回の徐放剤（100mg）、1日2回の徐放剤（50、100、150mg）、アセトアミノフェン配合錠（1錠中に37.5mg）。単剤は導入時の漸増がしやすい。徐放剤は慢性期への切り替えに利用しやすい。配合錠は初期の疼痛に使いやすい。単剤、徐放剤はいずれも1日の最大用量は400㎎、配合剤は8錠までである。

1日1回の徐放剤は量が初回としては量が多いようで、ふらつきなどの副作用が多い印象。1日2回の徐放剤は、漸減の際に1日1回にしてよいか迷う。配合剤は急性期の疼痛に対しては適応外であることがネック。

横浜市医師会医学研修の日から（令和3年7月20日）

ワクチンは、免疫の特異性を決める「抗原システム」、免疫の強度や方向性を決める「アジュバント」、注射か粘膜投与かなど免疫の場を決める「デリバリーシステム」の3要素が重要である。モックアップとは模擬という意味で、これら三つをばらばらに作っておき（モジュール化）、いざとなれば、これらを組み合わせてワクチンを時間をかけずに作りあげることができる。

今回、史上初めて１年以内に世界規模のワクチン供給が米、英、中、露で可能になった理由の一つが、これらの国ではコロナワクチン開発がバイオテロを含む国防や外交の鍵として位置づけられたから。日本はこういった有事の対応が苦手な国である、とのこと。

日本フットケア・足病学会WEB講演から（令和3年7月17日）

レセプト・特定健診等情報データベース(NDB)を用いて検索した、足趾切断を除く下肢切断患者の総数は、2013年から2018年の5年間で34,773人で、年間約7,000人であった。別の統計では切断患者の29％が透析患者であった。大切断6か月後の生存率は58％、切断後に歩行可能となる患者の割合は、75歳以下で53％だったのに対し、75歳以上では18％だった。

以前から、皮膚科医も循環器系の疾患を知識を深め、治療にも携わる必要があるとともに血管外科糸の連携が大事だと感じている。難しい課題である。

日本フットケア・足病学会WEB講演から（令和3年7月17日）

下肢創傷処置の保険収載に向けて、学会が提案したグレード分類。グレード1は踵を除いた足の浅い潰瘍、グレード2は足趾の深い潰瘍ないし踵の浅い潰瘍、グレード3は踵を含めた足の深い潰瘍。深い潰瘍とは腱、筋、骨、関節に達するものをいう。

実際に2022年度診療報酬改定で収載され、熱傷処置の1～3に準じた点数が付いて、グレード1が135点、グレード2が147点、グレード3が270点となった。重度褥瘡処置より高い点数になっている。施設基準などの要件を満たし、届け出をすれば月1回の下肢創傷処置管理料500点の算定も可能になった。

日本フットケア・足病学会WEB講演から（令和3年7月17日）

2017年European Society of Cardiology(ESC)とEuropean Society of Vascular Surgery(ESVS)のコラボで提唱された診療ガイドライン。Wound、Ischemia、Focal Infectionコンポーネントとしてそれぞれ0(なし、ないし正常）から3(重症）までを評価し、1年後の下肢切断リスクを予想する。WIfI 0-0-0、0-1-0、0-0-1、1-0-0、1-1-0，1-0-1であればvery low riskとなる。

Ischemiaの評価には、ABIのほか、経皮的酸素ガス分圧測定(transcutaneous oxygen tension:TcpO2)が用いられている。皮膚組織灌流圧（skin perfusion pressure:SPP）と違って加温したあとの酸素と二酸化炭素を経皮的に測定するという。60mmHg以上が正常、40mmHg以上60mmHg未満は血流量は少ないが切断しても回復が見込める状態、30mmHg以下では血流量が少なく切断が刺激となりさらに壊死が進行するリスクがある。

日本皮膚科学会第897回東京地方会から（令和3年7月17日）

50歳代の女性。コミナティーRの1回目接種後は特に問題なし。2回目の接種25分後に浮遊感を自覚。h血圧を測定したところ187/114mmHg と上昇していた。同時に頚部、前胸部、接種側の上腕に痒みのない潮紅と浮腫を生じていた。2021年2月から5月までの医療従事者を対象としたコミナティー副反応の集計では、7491例のうち2％で血圧上昇がみられ、そのうち22％で皮膚症状がみられたと報告されている。一般的なアナフィラキシー症例でも12.9％に血圧上昇を認めるという報告もあることから、今回の症例はコミナティーによる即時型アレルギーと考えた。

医師会の集団接種に協力したが、接種後の気分不快のため、血圧を測定すると180mmHgぐらいまで上昇していた人を数名経験し、救護室の救急カートにアムロジピン5㎎を常備するよう要請した。即時型のアレルギーとしていいかどうかは少し疑問が残る。PEGに対する過敏反応が確認された症例で血圧上昇がみられたというケースレポートもあるようだ。

日本皮膚科学会第897回東京地方会から（令和3年7月17日）

50歳代の男性。腎移植後にタクロリムス（カルシニューリン阻害薬）とエベロリムス（mTOR阻害薬）の併用による免疫抑制療法中に低悪性度の脂腺癌と脂腺増殖症が出現した。カルシニューリン阻害薬による可能性があると考えた。カルシニューリン阻害薬脂溶性のため、脂腺に貯留し脂腺増殖をもたらす。また5α-リダクターゼの酵素活性が上がるため、皮脂分泌が増加することが報告されている。

タクロリムスといえば、アトピー性皮膚炎の外用薬で、顔面に使用する頻度が高い薬剤である。外用の副作用として酒さ様皮膚炎を経験したことがあるが、多くの患者では皮脂が増えるといった印象は持っていない。ましてや脂腺癌が出たという話も聞いていない。外用と内服では作用機序やターゲットが違うのか。ちなみにエベロリムスといえば結節性硬化症の腎病変に使う薬剤という認識だったが、移植後の免疫抑制剤としても使われているとは知らなかった。シロリムスの外用による血管線維腫の治療中に、皮膚感染症をきたしやすいという話もあまりないように思う。

某製薬会社主催オンラインセミナーから（令和3年7月16日）

帯状疱疹のフレッシュな小水疱中には1mlあたり10の8乗から9乗の水痘帯状疱疹ウイルスが存在する。デルマクイックRVZVは10の7乗copies/mlのウイルス量があれば診断可能である。

デルマクイックVZVの仕様書では、滴下後5～10分で判定するようになっているが、痂皮からの検体などウイルス抗原の量が少ない場合には、10分で陰性であっても数時間後に薄いラインが出現してくることがあって、何度か判定を覆したことがある。診断に迷った症例で使うことが多いので、悩ましいところである。当院ではカートリッジは診療が終わるまでそのまま放置している。

某製薬会社主催オンラインセミナーから（令和3年7月16日）

英国皮膚科医協会はCOVID　Symptom Studyアプリを作成し、それを用いて、COVID-19による皮膚症状の可能性のある画像を収集している。11,544名のユーザーからの回答があった。皮疹はCOVID Digits、Neck & Exposed Chest Eczema、Oral、Papular & Vesicular、Pityriasis Rosea、Purpuric、Urticarial、Viral Exanthemに分類されている。陽性者の17％の患者が、皮膚症状が初発であったと報告し、21％がCOVID-19の唯一の臨床症状だったと報告している。

https://covidskinsigns.com/に多くの臨床写真が掲載されている。相談窓口も設けられていて、専門医のアドバイスを受けることもできるようだ。日本の学会でもこういった対応ができるようになるといいと思った。

第45回小児皮膚科学会学術大会から（令和3年7月3日）

神経線維腫症1型(NF1)の原因遺伝子であるNF1の産物であるニューロフィブロミンは、RAS蛋白の機能を制御して細胞の増殖、分化、細胞死を抑制することにより腫瘍の発生と増殖を抑制する。NF1遺伝子に変異があると、RAS/RAF/MEK/ERKシグナル伝達が活性化され神経線維腫をはじめとした多種の腫瘍性病変を生じる。小児に多い視神経膠腫は、手術が不可能で、放射線療法もモヤモヤ病の発生頻度が高いため通常は行われず、多くの症例ではビンクリスチンとカルボプラチンを使用した化学療法が第一選択であった。近年、MEK酵素を阻害するセルメチニブの有効性が報告されている。

これは臨床応用が近そうだ。米国では2020年から承認されているらしい。

第45回小児皮膚科学会学術大会から（令和3年7月3日）

2005年から2015年までの日本における水痘ワクチン接種後の副反応調査では、66例（0.7人/10万人）が帯状疱疹様皮疹として報告されている。ウイルス学的に分析された48例のうち、25例が野生分離株、10例が岡ワクチン株由来であった。ワクチン接種から岡ワクチン株が同定された帯状疱疹発症までの期間の中央値は167日であった。また半数以上が接種部位側に帯状疱疹を発症していた。実験的にはワクチン株は野生株同様に潜伏感染するが、再活性化の頻度は低いことが証明されている。

VZVのgene62の塩基配列を解析し、岡ワクチン株に特有とされる7か所に塩基の置換がないかを確認することで両者の鑑別は可能。検体は水疱天蓋や痂皮でよいとのこと。今後、小児の帯状疱疹では解析が必要かもしれない。

第45回小児皮膚科学会学術大会から（令和3年7月3日）

2003年から2014年にかけての統計が2019年に報告された。発生頻度は2007年までは横ばいだったが2008年からは減少傾向となり、12年間で72％低下した。水痘ワクチン接種者では年間10万人当たり38人、未接種者では170人と4.5倍。水痘ワクチン接種で78％減少する。生後11カ月で初回のワクチン接種を受けた幼児の発生頻度は、それ以降に初回接種を受けた幼児より高くなった。

大規模な集計結果で、今後引用されることも多いだろう。最近はフルペーパーが、ものによっては無料でダウンロードできるので、ありがたい。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7748320/

保土ケ谷区在宅医療相談室研修会から（令和3年6月30日）

尿道カテーテル留置を行っている在宅患者の蓄尿バックとチューブが真紫色になった。尿自体の色調は正常。患者は慢性便秘があり、酸化マグネシウム内服中。紫色蓄尿バック症候群(Purple Urin Bag Syndrome)と診断した。機序は、便秘により腸内細菌が増殖、それが持つトリプトファナーゼにより、食事に含まれるトリプトファンが腸内でインドールに分解、腸から吸収されたインドールは肝臓で代謝され、インドール硫酸になり、インドール硫酸が尿中に排泄され、尿路感染症を起こしていると、インドール硫酸がインディゴとインジルピンに分解される。インディゴは青色、インジルピンは赤色なので、混ざると紫色になる。これによって、尿バッグが紫色に染まる。

初めて聞いた。きれいに機序を説明され、納得した。抗菌薬投与の必要はないが、便秘は治療するべきとのことであった。

保土ケ谷アレルギー疾患診療連携の会から（令和3年6月29日）

重症喘息患者に対する適切かつ利用可能な生物学的製剤の選択のためには、IgE、好酸球数、呼気中一酸化窒素濃度(FeNO)をマーカーとするのがよい。IgE高値で好酸球高値であれば抗IL-5、抗IgE。IgE高値で好酸球低値なら抗IL-5。IgR低値の場合はFeNOを測定し、それが高値で好酸球が高値なら抗IL-5、抗IL-4,13、好酸球低値なら抗IL-4,13。FeNOが低値の場合は好酸球が高値なら抗IL-5、好酸球低値の場合はバイオは用いない。

FeNOはの測定はNIOX VEROという機器で行う。FeNOの上昇は、気道に好酸球性の炎症があることを示し、炎症の程度により増減するため喘息の診断、コントロール状態の判定に用いられている。成人健康者での正常の上限値は37ppbで、アレルギー性鼻炎があると高めになり、喫煙者は低めになる傾向がある。これは知らなかった。皮膚科でも使えそうだ。

リウマチ膠原病オンラインセミナーから（令和3年6月15日）

各種内服およびバイオ製剤等で治療中のリウマチ性疾患（Autoimmune Inflammatory Rheumatic disease:AIIRD）患者に対してCOVID-19ワクチンを使用するとどうなるか。686例を集計した論文の紹介。2名がワクチン接種後に死亡。そのほかの大きな副作用は、帯状疱疹が6例、ブドウ膜炎が2例、心筋炎が1例。ワクチン接種後の疾患活動性は多くの患者で変化なし。SARS-CoV-2 spike S1/S2 proteinに対する抗体産生は14％で見られず。また、また抗体値もコントロール群に比べると60％だった。

MTX、抗CO20抗体、副腎皮質ステロイド使用中の患者で、抗体価が低かった。抗TNF抗体、抗IL-17抗体使用中の患者はコントロールとほぼ同等だったとのこと。特に抗CD20抗体はワクチン接種の半年前から休薬をする必要があるそうだ。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

薬疹の原因薬剤の同定のために行う薬剤パッチテストの方法に関する文献からエキスパートオピニオンをまとめた。

・薬剤のパッチテストはワセリンを基剤として10％～30％の濃度に調整して行うことを推奨

・目分量で薬剤が1/3～2/3の体積比になるようにワセリンと混合したものと、30％で調整したものを比較したが、91例中90例で陽性、陰性が一致した

・重症薬疹ではパッチテストによる再発を避けるため被疑薬を0.1％→1％→10％と段階的に濃度を調整して行うことを推奨

・ただしパッチテストで重症薬疹が誘発された報告は25編のレビューで1例のみ

結局目分量をワセリンに混合する、でよろしいということだろう。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

60例の集計、後ろ向き観察研究。発症年齢の中央値は4歳、受診時年齢の中央値は8歳、爪甲最大幅に対する線条幅割合を算出し活動性の指標とした。半数は1年までに増大が停止、6年までには減少に転じていた。悪性化はみられず、小児の爪甲色素線条はwait ＆ seeは妥当である。

6年でピークアウトする、と伝えることができるようになった。こういう観察研究は開業医にとって大変ありがたい。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

20歳代、女性。小児期より顔面に青紫色の色素性病変があり、徐々に増大してきた。病理組織では真皮浅層にblue nevusの成分があり、表皮内にjunctional componentを有するがcompound nevusと異なり胞巣形成はない。表皮は過形成を示していてcompound blue nevusと診断した。小児から若年性人の顔に好発し、epidermotropic metastatic melanomaと間違われることがある。

真皮内のメラニン色素に対する一種のepidermotropism、経表皮排泄と考えられているとのこと。ありそうで知らない疾患だった。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

乾癬患者は歯周病が多く、健常人と比べると軽症の乾癬で1.66倍、重症の乾癬で2.24倍、乾癬性関節炎で3.48倍。さらに喫煙でリスクが上昇する。乾癬と同様に歯周病もIL-17と好中球が病態に関与すると考えられていて、歯周病は乾癬の粘膜病変の一つの表現型である。

掌蹠膿疱症も歯周病との関連が深いといわれている。感染病巣としての悪化因子なのだろう。肥満やメタボリック症候群との関連も指摘されているので、乾癬患者の生活指導は本来であれば時間をかけて行い必要があると思った。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

血管型Ehlers-Danlos症候群(vEDS)は、責任遺伝子であるCOL3A1異常で生じる遺伝性大動脈結合識障害疾患である。近年、β遮断薬の一つであるセリプロロールがvEDSの合併症(動脈解離、動脈瘤破裂、子宮破裂、腸管破裂、血気胸)を有意に減少させることが報告された。セリプロロールを3年間内服中の30歳代男性患者では、血管内皮の電顕にて小胞体の拡大、コラーゲン細線維の構造は保たれていたが、Ⅲ型コラーゲンの産生増加は認められなかった。

β1選択的で心血管系に作用し、心の拍動を抑制するという薬理作用によって合併症を抑えるが、コラーゲンに対する直接的な作用はなかったらしい。使い方は難しそうだ。

第12回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

アトピー性皮膚炎のバイオマーカーとしては、TARCが頻用されているが、年齢により基準値が異なる。それに対して血中SCCA2検査では、年齢による基準値の差がなく、特に15歳以下の小児アトピー性皮膚炎の重症度の指標として有用なマーカーであることが示唆され、保険収載となった。SCCA2は、serpinスーパーファミリーに属するセリンプロテアーゼインヒビターで、主に上皮細胞から産生される。Th2サイトカインのIL-4およびIL-13で気道上皮細胞を刺激した際に発現が上昇するタンパク質として同定され、応用された。

せっかく保険適応になったのだが、経過による増減を見ることに意義があると考えられるので、TARCでも問題はなさそう。ちなみに唾液、フケ、毛髪、爪などの混入があると高値になるので、検体の取り扱いに注意する必要があるとのこと。

第12回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

無重力環境下では骨量が減少し、リンが溶けだし血中で増加する。骨はFGF23というリン利尿ホルモンを分泌してリンの恒常性を維持するが、FGF23の上昇は腎障害を誘導することが知られている。さらに腎障害によってもリン恒常性の破綻が進み、それに伴い老化が加速したかのような病態が出現する。現在宇宙ステーションでこれらの仮設の検証が進められている。

ヒトが宇宙で長期滞在した際に何が起こるか、健康で活動するには何が必要なのか。医師である古川聡氏の経験と身体の恒常性に関わる臨床医学の接点の講演で、めったに聞けない内容だった。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

2019年6月にセラビームWoodyが検査用医療機器として、薬機に承認され発売された。以前からWood灯は紅色陰癬、M.canis感染症、白斑で有用なツールである。特に白斑では、局面内に残存する毛孔性の色素の有無や境界部のパターンを確認するのに有用で、安定したツールを用いることによって、疾患活動性や治療反応性を評価できるようになるかもしれない。

これは知らなかった。価格は聞いていないが、現時点では検査料は請求できない。ダーモスコピーと同様の検査料が保険適応になるとよいと思った。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月12日）

細菌感染では血清亜鉛値が低下し、その補給が治療の一つとして有効であるとの報告がある。40例（平均年齢75歳、男女比1：2）の蜂窩織炎患者で、WBC、CRPに加えて血清亜鉛値を測定し、相関を求めた。血清亜鉛値の平均は52.1（24～81）μg/dLでCRPとWBCに負の相関を示した。再発例に対して新たに亜鉛製剤を投与したところ、1カ月以上再燃を認めなかった。亜鉛製剤の内服で蜂窩織炎の再発が予防できる可能性がある。

開口部の亜鉛欠乏症は別だが、それ以外の亜鉛欠乏を疑う皮膚疾患については何が常識なのかが今一つ整理できていない。治療として用いる時も確信をもって処方しているわけではない。実臨床での経験がさらに必要だろう。

第120回日本皮膚科学会総会から（令和3年6月11日）

掌蹠膿疱症(PPP)は喫煙者に多い。扁桃上皮細胞とケラチノサイトをタバコ煙抽出物で刺激すると、それぞれの細胞からIL-36の産生が誘導された。またPPPの患者の扁桃組織ではIL-36が高発現していること、細菌感染が生じると扁桃上皮細胞がIL-36を産生することが示されていて、喫煙や扁桃炎によってPPPが悪化する病態にIL-36が関連する可能性が示唆された。

喫煙が関連するCOPDにおいても、肺マクロファージからのIL-36産生が亢進しているという報告もある。IL-36はいずれの病態とも関連がありそうだ。

某製薬会社主催WEB講演会（令和3年5月25日）

暑さに慣れるとはどういうことかという話。暑熱順化は獲得期間や発汗機能の違いにより短期暑熱順化と長期暑熱順化に分類される。前者は季節の変わり目や運動により起きるもので、1日数時間の暑熱負荷が7日～10日間加わることで、発汗機能が亢進する。日本人は夏季になれば自然に順化を獲得する。一方、長期暑熱順化は、熱帯に住む人や長期運動鍛錬者においては、長期間暑熱環境に曝されているので、通年的に発汗機能が減退している。

体重70㎏の人が1℃の体温上昇を防ぐには100mlの汗をかくことが必要とのこと。計算式は以下の通り。水の気化熱＝0.58Kcal、100mlの気化熱は58Kcal、人体の比熱＝0.83、熱量量は0.83×70で58.1Kcal。

日本皮膚科学会第896回東京地方会から（令和3年5月15日）

20歳代女性。潰瘍性大腸炎に対しアダリムマブを継続使用中。28カ月後に臀部、下肢に膿瘍が出現、化膿性汗腺炎と診断した。2016年以降関節リウマチ、クローン病、乾癬に使用例で逆説的反応として出現した化膿性汗腺炎の報告が100例ほど報告されている。投与開始から発症までは12カ月から28カ月、重症例は比較的少なくHurleyIないしIIがほとんどだった。

自身で使うことがないので、印象に残っていないが、抗TNF製剤の治療中に生じる、抗TNF製剤が治療選択肢となる疾患についてはこれまでも色々と報告されているようだ。どこでどのようにつながっているか、不思議な感じである。

日本皮膚科学会第896回東京地方会から（令和3年5月15日）

30歳代女性。外陰部の小結節で来院。病理学的にはhidradenoma papilliferum。腫瘍細胞はER（エストロゲンリセプター）・PgR（プロゲステロンリセプター）陽性。anogenital mammary-like glands（AGMLG）由来の腫瘍と考えた。AGMLGは陰唇間溝、大陰唇内側、会陰部、行為に分布する正常組織で、単純な腺構造から複雑な小葉構造まで多様な構造をとる。ERとPgRがともに陽性。extramammary Paget diseaseのほか、腺癌の発生母地にもなる。

始めて聞いた。外陰部のPagetはアポクリン腺由来だと思っていたが、全部ではないらしい。

第37回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から(令和3年4月25日)

さまざまな皮膚疾患の現状把握と治療効果の評価には、標準化された指標を用いることが臨床研究だけでなく日常診療においても重要である。医師による客観的な評価指標のほか、最近は患者自身による主観的な評価(patient reported outcome:PRO)が重要視されている。慢性特発性専麻疹はUCT(urucaria cOntrot test)の導入で疾患活動性と治療効果の評価が容易になつた。アトピー性皮膚炎ではADCT(Atopic Dermatitis Controt Toot)がPROとしての意義が高く今後広まっていく見込みである.

ADCTはhttps//www,adcontЮitoOl,com/から,各国語の質問票のダウンロードが可能である。アトピー性皮膚炎の患者にさっそく使わせてもらっている。

某製薬会社WEB講演会から（令和3年3月12日）

乾癬患者にはメタボリック症候群が多いことが知られていて、血清尿酸値も健常人に比べて高い。乾癬表皮のターンオーバー亢進で尿酸が産生される、尿酸結晶自体がNod-like receptorファミリーに属するNLRP3を活性化し、IL-1、IL-18などの炎症性サイトカインの産生を誘導する、培養表皮細胞に尿酸結晶を加えると、表皮細胞からTNF-α、IL-1α、IL-8などのサイトカインが誘導される、といった理由が考えられる。

尿酸結晶があると乾癬の皮膚・関節の炎症を増悪させる可能性があるとのこと。痛風結節のある患者に乾癬が多いという印象はないが、注意しておこう。

神奈川県皮膚科医会第162回例会から（令和3年3月7日）

汗をかいた後に痛がゆいと感じる疾患にアトピー性皮膚炎、コリン性蕁麻疹がある。ヒトのエクリン汗腺に発現する抗菌ペプチドのdermcidinは、健常あれば汗腺、汗管内にとどまるのだが、この2つの疾患では免疫組織学的に、dermcidinが汗腺の外にも局在していて、痛がゆい感覚の原因と考えられる。

きれいな酵素抗体法の病理組織だった。おもしろくてわかりやすいアプローチだった。

神奈川県皮膚科医会第162回例会から（令和3年3月7日）

汗疹の後に無汗を生じることが知られている。病理組織学的に、無構造物が汗孔を閉塞している状態が観察されることがある。皮表の余剰な汗が汗孔でかたまり、発汗障害をきたすと考えられる。熱帯性無汗性無力症という疾患があり、暑熱環境で体幹に鳥肌状の丘疹が生じ、全身倦怠感を伴う。丘疹の病理組織は汗疹と同様であり、無汗にる全身症状をきたすことになる。

そういった無汗症があるとは知らなかった。全身症状を伴うコリン性蕁麻疹の鑑別疾患になるのだろう。覚えておこう。

第895回日本皮膚科学会東京地方会から（令和3年2月20日）

日齢8日の女児、発熱、呼吸不全、全身の小水疱が出現。HSV抗原陽性。母親の陰部ヘルペスはなし。ただし乳房に病変があって、経産道感染ではなく、水平感染と診断した。新生児ヘルペスの70％は経産道感染だが、15％は子宮内感染、15％は乳房ヘルペス、ヘルペス性ひょう疽などの水平感染である。

陰部ヘルペス以外でも新生児ヘルペスの感染源になるということだったが、口唇ヘルペスからの水平感染はほとんどないようだ。貴重な症例であった。

第895回日本皮膚科学会東京地方会から（令和3年2月20日）

ステロイド外用薬は構造上、以下のように分類される。①：C16メチル基なし＆多くはハロゲン化なし、②：C16/17 cis ketal doil構造＆ハロゲン元素あり、③C16メチル基あり＆通常ハロゲン元素あり。以前は①はAとD2、②はB、③はCとD1に分類されていた。Aにはプレドニン、D2にはロコイド、リドメックス、マイザー、Bにはトプシム、ケナコルトA、Cにはネリゾナ、D1にはアンテベート、フルメタ、メサデルムなどがある。パッチテストで陽性になる頻度の高いものは、D2に分類されるものが多く、交差感作も認められる。

あまり浸透していない分類で覚えにくいが、アレルギー性接触皮膚炎の原因になった場合には当然ながら考慮しなければならない。

第895回日本皮膚科学会東京地方会から（令和3年2月20日）

水疱性類天疱瘡のステロイド内服治療中に出血傾向が出現し、後天性血友病Aと診断した症例の報告。後天性血友病の基礎疾患として、10％ほどにSLEなどの自己免疫性疾患、同程度に胃癌、大腸癌などの固形癌を認める。妊娠を契機に発症する症例もある。紫斑、溢血斑などの出血傾向のある症例のスクリーニング検査では、出血時間、血小板数、PTが正常で、APTT 延長のみが認められる。鑑別すべき病態として、内因系凝固因子の先天的欠乏やループスアンチコアグラント（lupusanticoagulant：LA）の存在を考える。確定診断には第VIII因子活性（FVIII：C）の低下、第VIII因子インヒビター陽性を確認する。

高齢者に多いことから、加齢も原因の一つらしい。凝固系の検査結果の解釈をもう一度確認しておこうと思った。

第895回日本皮膚科学会東京地方会から（令和3年2月20日）

趾間が浸軟し、びらんや潰瘍を生じる病態をToe web infectionと呼ぶ。多汗と慢性の趾間型足白癬を基盤として生じる、緑膿菌などのグラム陰性菌感染症である。イスラエルの大規模疫学調査では年齢の中央値は51歳、3:1で男性に多く、合併症として糖尿病、脂質代謝異常症、虚血性心疾患、高血圧があり、71％が喫煙者で、47％が密閉した靴を履く職業であった。33％が感染を繰り返し、20％が蜂窩織炎を生じていた。糖尿病と喫煙が疾患のリスクファクターである。

喫煙習慣との関連がある理由の考察があるとよかった。たびたび経験するが、趾間がもともと狭い、あるいは狭くなってしまったという形態的な特徴があるように感じている。ちなみに「web」には水鳥の水かきという意味があると知った。

横浜市民病院病理カンファレンスから（令和3年2月9日）

Duperrat母斑は、顔面に生じることの多い母斑細胞母斑で、母斑の下床に嚢腫を伴うものをさす。毛包沿ってに母斑細胞が増殖するため、毛孔がふさがれ嚢腫となる。嚢腫はしばしば炎症を生じる。Nanta母斑は下顎など、下床が硬いところに起こることの多い母斑で、Duperrat母斑の下床の嚢腫が破裂し、慢性肉芽腫性の炎症が遷延化することによって、二次的に骨化を生じたものをさす。

ほくろが腫れてきた、という訴えは、Duperrat母斑であることが多いと知った。母斑細胞母斑全検体の1％にみられるという。時々遭遇することがある。

アトピー性皮膚炎治療研究会第26回シンポジウムから（令和3年2月7日）

人体に有益な反応をもたらす芳香族炭化水素受容体(AHR)のmodulator(TAMA)の一つであるTapiranofの外用薬が開発され、海外の臨床治験でADに対する治療効果が明らかとなっている。TAMAはフィラグリンの発現を増加させ、ADにおける皮膚バリア機能障害を改善する。さらにDupilumabでIL-24の発現を低下させ、JAK阻害薬でIL-24によるSTAT活性化経路を遮断するとTAMAによるフィラグリンの発現が増強する。新しい作用機序なので、ADの治療薬として期待される。

ちょっと難しいが、米国では乾癬に対しても治験が進行中と聞く。PDE4阻害薬の内服が乾癬で、外用がアトピー性皮膚炎。乾癬とアトピー性皮膚炎が、治療薬の適応ではくっついたり、離れたりで、どうも混乱してしまう。

アトピー性皮膚炎治療研究会第26回シンポジウムから（令和3年2月7日）

乳児のADでは顔面に比較的重症な湿疹病変を生じることが多い。しかしステロイド外用薬の局所副作用を懸念し不十分な治療しか行われず遷延化する例が少なくない。顔面に対する継続治療に適した薬剤はタクロリムス軟膏であるが、添付文書上2歳未満の乳児に対する使用は禁忌とされている。欧米からは安全性を確認し使用を勧める複数の報告がある。本邦においても2歳未満のAD治療薬としてその必要性を確認するため検討を行った。128例の乳児ADに対し寛解維持療法としてタクロリムス軟膏0.03％を使用した。感染症の併発は毛包虫症1例のみで、全例において寛解維持がなされ、漸次終了が可能であった。

皮膚感染症くらぶ勉強会（令和3年1月31日）

白癬菌が爪床近くの下層から侵入し全層に寄生する病型で、爪下の過角化や爪甲剥離は生じない。爪上皮には菌糸はなく炎症もない。頻度は低い。

全体が白くて厚いが、表在性ではない爪白癬。時々見ることがあるような気がする。治療は抗真菌薬の内服が必要だろう。

日本皮膚科学会第894回東京地方会から（令和3年1月16日）

高齢の関節リウマチ患者に、NSAIDに加えてトシリズマブが投与された。5日目に両側下肢に丘疹性紫斑と水疱が出現。リウマチ性血管炎か薬剤性血管炎の鑑別が問題となった。薬剤性血管炎は　ANCAが関与するものと、免疫複合体が関与するものに分けられる。その他に薬剤による血管内皮細胞傷害や薬剤特異的T細胞の活性化、炎症性サイトカイン産生亢進などが関与するとされ、原因の検索が容易ではない。

プロピルチオウラシルやミノサイクリンが有名だが、最終的にそうだ、と言い切れる症例に遭遇したことがない。

日本皮膚科学会第894回東京地方会から（令和3年1月16日）

　歯科的な処置の1週間後から、弛張熱と四肢の発赤、腫脹が生じた。蜂窩織炎が疑われたが、血液培養からB群溶連菌が検出され、菌血症と感染性心内膜炎と診断された。四肢の関節腫脹は非対称的で、熱感を伴っていて、反応性関節炎と診断された。反応性関節炎は、以前はライター症候群と呼ばれていたが、現在では微生物感染が先行し、それによって惹起された免疫反応による遷延性の末梢関節炎及び脊椎関節炎と定義されている。

ライター症候群は膿疱性乾癬に似た皮膚病変とともに、関節炎、尿道炎、結膜炎を三主徴とする疾患、と認識していたが、今やその病名は使われることが少なくなったと知った。

第44回日本小児皮膚科学会学術大会から（令和3年1月10日）

小児に生じる急性発疹症の原因検索として、multiplex real time PCRを試みた。咽頭拭い液を検体として、1検体から22種類のウイルスおよび最近を検出できる、呼吸器系疾患のパネル(RespiFinderR 2SMART：輸入元 Filgen,Inc.)を用いて検索した。全体の42％から特定のウイルスが確認でき、72％で確定診断に有用だった。

そもそも、よく知られたウイルス性発疹症以外に、呼吸器系に限らず、どのウイルスがどういった発疹をきたすかの整理ができていないことが問題だろうと思う。原因不明の発疹症の克服は、開業医としても多いに期待したいところだ。

第44回日本小児皮膚科学会学術大会から（令和3年1月9日）

川崎病は近年発生が増加していて、2018年は小児10万人当たり360人と過去最高値となった。4歳未満の患者が7割を占め、男女とも9カ月～11カ月児が最も多く、全年齢を通して男性が女性の1.4倍と多い。古典的な皮膚症状のほか、急性期には眼球結膜の毛細血管が1本ずつ追えるほど拡張するのが特徴のひとつである。

開業医には来ないようで、診ていない。急性期治療に関しては免疫グロブリンに加えて、不応例にはインフリキシマブが使われるようになり、冠動脈病変の発生頻度は以前に比べて少なくなったという。

第44回日本小児皮膚科学会学術大会から（令和3年1月9日）

ダウン症候群の女児。両上眼瞼と手背、足趾などに7歳ごろから白色の小結節が点在すするようになった。病理組織では真皮浅層に結節状の好塩基性物質の沈着があり、Milia-like idiopathic calcinosis cutisと診断した。国内では9例の報告がありそのうち6例がダウン症候群であった。汗管腫を合併することが多く、表皮内汗管の通過障害から汗腺内のカルシウム濃度がどうかし、石灰沈着を生じる可能性がある。

ダウン症候群では汗管腫を伴うことも多いので、そこに石灰化が起こるのではないだろうか。診断したことはないが、まれではないような気もする。

第44回日本小児皮膚科学会学術大会から（令和3年1月9日）

ダウン症候群の成人期医療については、だれが主治医になるかも含めて多くの課題がある。1)若年成人に生じることがある、急速な退行症状、適応障害の病態解明と治療、予防の開発、2)40歳までに脳組織にβアミロイドが沈着し、早期老化が進むことと21番染色体遺伝子が関連するかどうかの解明と、治療、予防の開発、3)出血性脳梗塞など、死因に関する検討、などが大きな課題である。

皮膚科ではなかなか寄り添えないが、療育から福祉と医療への引き継ぎが難しそうだという印象は持っている。社会全体での対応が必要か。

第44回日本小児皮膚科学会学術大会から（令和3年1月9日）

小児のレーザー治療の話。乳幼児の精神発達の状況から、2歳頃までに危険な状況における恐怖など、大人と同じ情動が現れるので、2歳までに早期の治療を行うとよい。具体的には1歳以下では小さな異所性蒙古斑(4㎝2以下)や血管腫に対する色素レーザー治療は無麻酔で治療可能。広範囲の病変でも施術を分割することにより局所麻酔での治療も可能。一方で、アメリカ食品医薬品局から、3歳以下の乳幼児に対して繰り返し全身麻酔を使用すると脳にダメージを与え得る、との注意が喚起されている。

異所性蒙古斑、乳児血管腫は生後2カ月から6カ月が治療時期としてもっともふさわしいとのこと。これまでの紹介のタイミングでは遅かったようだ。

第1回日本フットケア・足病医学会年次学術集会から（令和2年12月4日）

臨床の現場で多く経験する下肢浮腫ではあるが、下肢浮腫の患者にリハビリテーションが必要かどうかを検討した報告は非常に限られている。下肢の慢性浮腫症例84名を対象とした単一施設のランダム化比較試験では、対象者を圧迫療法群と予防教育のみの対照群の2群に分けて蜂窩織炎の発生頻度を比較した。圧迫療法群では7名(3％)、対照群では6名(14％)で蜂窩織炎のために入院治療を要し、慢性浮腫患者に対する圧迫療法が必要だと論じられている。

何とかしないといけないとは思うが、皮膚科医がどの程度関与すればよいのか、難しい問題である。

第1回日本フットケア・足病医学会年次学術集会から（令和2年12月4日）

下肢浮腫の総説。浮腫は間質液が過度に増加した状態と定義される。間質液は血液循環で90％、リンパ循環で10％回収されるが、これを規定するのが毛細管圧、膠質浸透圧、血管透過性のバランスである。頻度の高い下肢リンパ浮腫の診断は、手術歴等がない場合は容易ではなく、多くは除外診断に頼らざるを得ない。特に深部静脈血栓症は否定する必要があり、Dダイマーの測定は必須といってよい。

わずかな外傷から、流れるような多量の滲出を生じる例を経験するが、どうすればいいのか判断に迷っている。心血管系の評価や薬剤との関連を内科主治医にお願いすることが多いのだが、皮膚科としてどうするのがベストな対応か、答えを持っていない。今後の検討課題だと思っている。

第1回日本フットケア・足病医学会年次学術集会から（令和2年12月4日）

慢性腎臓病(CKD)では冠動脈、脳動脈、末梢動脈に石灰化を生じやすく、血管石灰化の有無は生命予後に関連すると報告されている。血管石灰化は内膜のプラークが石灰化を起こすアテローム硬化型石灰化と、血管の中膜を首座とするメンケベルグ型石灰化に大別される。後者は血管平滑筋細胞が骨芽細胞様細胞に形質転換することにより進行すると考えられている。進行期のCKDや透析患者ではメンケベルグ型石灰化が高頻度に見られ、臨床的に問題となることが多い。

用語としては初めて聞いたが、イメージできた。何か電解質を補正したり、といった予防や沈着した石灰を融解するような治療があればいいのだが、リスクとなる腎機能障害や糖尿病の管理しか、今のところはなさそうだ。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

癌化学療法後に生じる角化性の局面で、抗癌剤が汗を通して排出される際に、エクリン汗腺の導管上皮が直接障害され、その後再生の際に扁平上皮化するというもの。表皮やエクリン汗腺導管上皮に個細胞壊死など急性GVHDに似た病理組織所見を呈する。

30年以上前からあった概念だったが、知らなかった。病理所見が病名になると、病変のイメージがつきにくいが、様々なバリエーションがあるようだ。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

ヘリオトロープ疹が片側性ないし片側優位だった3症例、2例は女性で1例は男性。3例とも抗MDA-5抗体が陽性で、治療抵抗性の間質性肺炎を伴い、3例中2例は数か月後に死亡の転帰をとった。抗MDA-5抗体陽性皮膚筋炎に特徴的な皮膚所見である可能性がある。

急速進行性間質性肺炎に対する早期診断、早期治療が必要なタイプの皮膚筋炎なので、重要な所見かもしれない。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

2例の症例報告。抗TIF-1γ陽性だが悪性腫瘍合併のない60歳代女性。ゴットロン丘疹、scratch dermatitisなどの特徴的所見に加えて、臀部、両大腿外側、前腕伸側にザラザラとした角化性丘疹を多数みとめた。抗MDA5抗体が陽性で急速進行性間質性肺炎を合併した60歳代女性。ゴットロン徴候、逆ゴットロン徴候に加えて、肘頭、大腿に角化性丘疹をみとめた。病理組織では皮膚筋炎の所見に加え、一部に角柱があり、錯角化を伴う表皮の変化があって、Wong-type dermatomyositisと診断した。

1969年に香港から報告され、ザラザラした角化性病変が特徴。当初は毛孔性紅色粃糠疹との合併と考えられていたようだ。経験はないが、特徴的な臨床だった。一種のケブネルだろう。自己抗体には特徴がなさそう。覚えておこう。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

30歳代の女性。出産後1か月後から小麦摂取後に蕁麻疹、腹痛、下痢が生じるようになった。グルテンに対する特異的IgE抗体が陽性、ω5グリアジンは陰性。小麦、パンに対するプリックテストは陰性。ヒスタミン遊離試験(HRT)ではグリアジンと小麦アルブミンが陽性。小麦を避けながら症状出現時には抗ヒスタミン薬の内服を行っていたが、半年ほどたってから小麦の摂食が可能となった。産後に一時的に食物アレルギーが起こることがある。

妊娠中や産後には血清中総IgEや抗原特異的IgE抗体が変動することがあり、一時的な食物アレルギーが起こることがあるらしい。覚えておこう。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

植物の間で多数の交叉反応性をもつLipid transfer protein(LTP)をアレルゲンとして。接触蕁麻疹、口腔内アレルギー症候群、アナフィラキシーまでの多彩な症状を伴う症候群をLTP症候群という。LTPはモモをはじめとする果物、野菜に含まれ、熱や消化にも安定したアレルゲンで、Immuno CAP ISAC testで確認が可能である。

ISAC testの112種のコンポーネント蛋白のうち、モモのrPru p3など9種類がこのLPTに属するという。幼児早期から感作こともあるとのこと。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

肺腺癌のため放射線治療を受けた50歳代男性。14か月後に、照射部位に皮下硬結を自覚、圧痛と熱感を伴う。皮膚生検では真皮深層から皮下組織に膠原線維が増生。post irradiation morphea(PIM)と診断した。放射線治療を受けた患者の500人にひとりに発症するとされる合併症で、治療はプレドニソロンとメトトレキサートの併用を行う。

慢性放射性皮膚炎ではなく、放射線照射がmorpheaの発症になるという疾患。放射線照射によって生じたneoantigenに対する宿主の反応、ないし照射によって、より強く膠原線維やmatrixを産生する線維芽細胞が相対的に増加する、などのpathogenesisが考えられている。多くは乳がんの放射線療法後に、胸部ないし頚部に生じるらしい。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

IgA血管炎の罹患血管よりも太く、皮膚型結節性動脈周囲炎(cPN)の罹患血管(200～400μm)よりも細い（100μm以下）血管を主座とする血管炎の２症例。20歳代と40歳代の男性。手掌、足蹠、肘頭部などに、浸潤があり圧痛を伴う褐色調の紅斑局面で、発熱、関節痛があるが臓器障害はなし。補体低下、ANCAは認められない。病理組織学的には真皮中層の細動脈にフィブリノイド壊死、好中球浸潤、出血があり、エラスチカワンギーソン染色で内弾性板の部分的な破壊を認めた。真皮皮下境界部の小動脈は侵されていない。皮膚細動脈炎と診断した。

vasculitis allergica cutis Ruiterとの異同が問題と指摘されてた。IgA血管炎などのleukocytoclastic vasculitisとは明らかに臨床的な違いがある。病理組織学的にはエラスチカ染色を行うことが有用とのこと。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月24日）

60歳代の男性。四肢末梢の紫斑と動悸、息切れのため受診。血管炎が疑われた。抗核抗体320倍(speckled type)、抗SSA抗体、抗SSB抗体陽性。貧血と低アルブミン血症、腎機能障害に加え、IgGの上昇かあり、クリオグロブリンが陽性だった。免疫電気泳動ではIgG-λ型のM蛋白があった。骨髄生検で多発性骨髄腫と診断。BLd療法3クールで皮膚症状も改善した。クリオグロブリンを伴うシェーグレン症候群はのちに多発性骨髄腫になることがあるので、注意が必要。

多クローン性のIgGと単クローン性のIgGの両方が混在したクリオグロブリンだったとのこと。貴重な症例だった。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月24日）

点眼薬や日用品による眼瞼の接触皮膚炎にエキシマライト光線療法が有効である。通常1/4～1/3ＭＥＤ程度の低用量でよく、かゆみ、赤みに顕著な効果が得られることが多い。紫外線による角膜障害は290nm付近の波長で生じるため、308nmの単波長で問題となることは少ない。

経験はないが、試みてもよいかもしれないと思った。手の異汗性湿疹などには使用経験があるが、あまり良い印象は持っていない。線量、照射頻度などの基準があるとよいのだが。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

国立国際医療研究センターによる臨床研究。COVID-19患者28例の採血検体を使い、病態の経過に沿った液性因子の経時的変化について網羅的解析を行った。その結果、軽症回復者と重症化患者を分けることが可能な因子として、CCL17、IFN-λ3、CXCL9、IP-10、IL-6を同定した。CCL17は、重症者では、感染初期の軽症時から基準値よりも低く、その後重症化するまで低い値が続いた。一方で、軽症者では健常者とほぼ同じ値だった。残りの4因子は、感染初期では軽症者と将来の重症者に違いはないものの、重症化した患者では、数日前から急激に値が上昇することがわかった。

COVID-19陽性患者の重症化リスクの判定補助のためのTARCカットオフ値は95.0pg/mLと定められ、令和3年6月7日から保険適応となった。CCL17がもともと高値であるアトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎ではCOVID-19が重症化が実際に少なかったという論文もでているらしい。まさか、TARCがCOVID-19に絡んでくるとは想像もしなかった。

第50回日本皮膚免疫アレルギー学会総会学術大会から（令和2年12月23日）

ヒトにおけるDOCK8の変異は、血清IgE高値を伴うアトピー性皮膚炎を特徴とする複合免疫不全の原因となる。DOCK8欠損マウスのCD4+T細胞は、アトピー性皮膚炎の重要な起痒物質であるIL-31を大量に産生する。IL-31の産生誘導は転写因子EPAS1に依存しており、CD4+ T細胞においてEPAS1の発現を欠失させると、DOCK8欠損マウスにおける皮膚炎の発症がキャンセルされた。EPAS1はIL-31の産生を制御するための創薬標的になり得る。

遺伝子の上流にある転写因子の制御による創薬が、流行になりそうだ。ただし標的となる遺伝子以外にも影響が及ぶ遺伝子があるので、基礎研究の積み重ねが必要だ。

第893回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年12月19日）

川遊び中、水につかっていた下肢に膨疹が生じた女児。顔面蒼白となり、口唇のチアノーゼ、脱力感を生じた。TempTestで17℃が閾値と判定。全身症状をきたす寒冷蕁麻疹は小児に多く、また水中活動中に生じることが多いので、見守りを怠ると不幸な転機に至ることもある。

水の事故と報道される例の中には、全身症状をきたす寒冷蕁麻疹が含まれているのかもしれないと思った。治療や減感作、さらに生活指導もしっかり行っていくべきだろう。

第893回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年12月19日）

30歳代の女性。頭髪の脱色を目的としてブリーチ剤を使用。直後から頭皮のかゆみが生じ、その後全身の蕁麻疹、血圧低下を生じ、救急搬送された。ブリーチ剤には過硫酸塩（NH3、Na、K）が用いられていて、オープンパッチテストで過硫酸塩の即時型反応が陽性。過硫酸塩によるアナフィラキシーと診断した。

施術を施す美容師の発症が多いらしいが、自ら行えるセルフブリーチと称するクリームやミストも多く販売されているので、注意が必要である。過硫酸塩はさらに遅延型反応（接触皮膚炎）の原因にもなり得るらしい。

第893回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年12月19日）

80歳代女性。臀部に生じた2.5Ｘ2.0㎝大の黒色の結節。経過は数年来で、徐々に増大。潰瘍化はなし。悪性黒色腫との鑑別を要した。病理組織学的に真皮全層にメラニン色素を高度に含む類上皮細胞の増殖がある。免疫染色では悪性黒色腫で陰性となるS100、Melan-Aがともに陽性で、pigmented epithelioid melanocytomaと診断した。治療は全摘出術のみ。

臀部に多く発生する、悪性黒色腫との鑑別が必要な疾患として覚えておく必要があるとのこと。病理組織ではCarney複合で発生することのあるepithelioid blue neviと見分けがつかないらしい。

第36回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（令和2年9月21日）

減汗性コリン性蕁麻疹は特発性後天性全身性無汗症（AIGA）の症状の一つで、汗腺上皮のムスカリン性アセチルコリン（Ach）M3受容体の発現低下が原因。発汗刺激が加わっても交感神経終末から放出されるAchが汗腺に結合できず、一部が行き場を失い、近くの肥満細胞に流れ、脱顆粒を誘導ししヒスタミン放出が起こってしまうため、蕁麻疹が出現する。減汗性コリン性蕁麻疹は汗アレルギー型コリン性蕁麻疹と異なり、男性に多く、よりピリピリとした感覚を伴うことが多く、発汗刺激で悪化するが発汗することで軽快する。抗ヒスタミン薬は無効で、治療はステロイド、重症例ではステロイドパルス療法が必要。

コリン性蕁麻疹が整理できた。腋窩の発汗、掌蹠の精神的発汗は保たれていることが多いのも特徴。最近原発性腋窩多汗症の治療薬として上市されたエクロックゲルは、ムスカリン性M3受容体と結合することでAchの結合を阻害するため、発汗を抑制する作用がある。

第36回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（令和2年9月21日）

suprabasin (SBSN)は皮膚、上部消化管に発現する分泌タンパク質であり、上皮細胞の分化や皮膚バリア機能に関与している。血清IgE値が正常の内因性アトピー性皮膚炎（AD)は皮膚バリア能が比較的保たれ、ニッケルなどの金属アレルギーの合併が多いという特徴を持つが、AD患者において角層中のスプラバシンの発現が低下しており、さらに血中スプラバシン濃度はとくに内因性 AD 患者で低いことがわかった。スプラバシンノックアウトマウスの皮膚バリア機能は胎生期には損なわれているが、出生後は正常で、OVA蛋白質の経皮透過性も亢進はなく、OVA特異的IgE抗体の上昇もない。しかし上部消化管でのSBSN発現の低下のため、ニッケルを含む飲水を与えると、WTマウスに比べ血中のニッケル濃度が有意に高値となった。ニッケルの感作と惹起を行うと有意に強いニッケル接触過敏症を認めた。内因性ADの臨床的特徴と合致する所見である。

このニッケル反応性T細胞が産生するサイトカインはIL-4ではなくIL-1とIL-17らしい。内因性ADの病態が少しわかったような気がする。

日本皮膚科学会第891回東京地方会から（令和2年9月5日）

基礎疾患のない70歳代男性。両下肢に痒疹様小結節が多発。ダーモスコピーでacquired reactive perforating collagenosis（ARPC）特有のthree zonesを認めた。中央にyellowish-white structureless area、その外側にgrayish rim、さらにその外側にはperipheral blackish haloがあるのが特徴。

確かに想像する病理組織所見と一致している。結節性痒疹との鑑別に有用だと思った。今後は痒疹でもダーモスコピーを使っていこう。

日本皮膚科学会第891回東京地方会から（令和2年9月5日）

血清亜鉛値が低下していた口唇炎の患者に、ノベルジン内服が有効であった。これまでは胃潰瘍治療剤であるプロマックが用いられていたが、1日量である150mgに含まれる亜鉛は34mgでる。2016年に公表された亜鉛欠乏症の治療指針では、亜鉛として成人50～100mg/日の経口投与が勧められていてるため、ノベルジンの投与を積極的に行うべきである。亜鉛投与による有害事象として、消化器症状（嘔気、腹痛）、血清膵酵素（アミラーゼ、リパーゼ）上昇、銅欠乏による貧血・白血球減少、鉄欠乏性貧血が報告されている。亜鉛投与中は、血清亜鉛値のほか、血算、アミラーゼ、リパーゼ、血清銅、血清鉄を測定する必要がある。

血清亜鉛の正常値は84～159μg/dL、80μg/dL未満を欠乏症とする。これまではプロマックを使ってきたが、ノベルジンに変更することにした。25㎎錠と50㎎錠がある。ただし薬価はプロマックの10倍以上である。

デュピクセント発売2周年WEB講演会から（令和2年8月26日）

デュピクセントの臨床的効果は、中等症、重症のアトピー性皮膚炎においても4週までにEASI 50をクリアできる例が多く、治療選択肢として有用である。しかし、高価な抗体製剤であるため、軽快後は投与間隔を長くしてもよいのかが課題となっている。抗デュピルマブ抗体（ADA）の発現頻度は、注射が毎週だと1.2％、2週おきだと4.3％、4週おきだと6.0％、8週おきだと11.7％で、投与間隔が短い方がよい。またアレルギー性結膜炎の出現頻度も2週おきだと1.2％だが4週おきだと2.3％に増加する。4週に1回だと治療効果が減弱し、副反応の発現頻度も高くなる。

今のところ、2週おきで続けていくのがよさそうだ。改善した後の中止の基準についてが今後の検討課題だろう。

乳児血管腫フォーラムから（令和2年8月5日）

乳児血管腫はプロプラノロールが有効。それに対して、生下時にすでに病変ができあがっている先天性血管腫には効果がない。両者の鑑別が必要である。乳児血管腫の60％は生下時に病変がなく、生後数週で出現し、2歳頃まで増大する。先天性血管腫には急速退縮性（RICH）、非退縮性（NICH）、部分退縮性（PICH)があり、RICHは1歳ないし1歳半過ぎに急速に退縮する。乳児血管腫の内皮細胞は増殖期、退縮期ともにGLUT-1(glucose transporter 1)陽性、先天性血管腫では陰性のため、鑑別に有用である。

疾患概念がよく理解できた。生検はしづらいが、乳児血管腫の病理組織学的な特異マーカーがあるとは知らなかった。生下時にすでにあったかを確認すること、2週間後に再診させ、増大傾向があるかを写真で確認することが大事とのこと。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

70歳代の男性。コントロール不良の糖尿病あり。足白癬、股部白癬が生じ、抗真菌剤の外用治療を開始した。1～2週間後から体幹・四肢などに紅斑を生じ、体幹の紅斑は辺縁に細かい丘疹を伴いながら遠心性に比較的早く拡大していった。丘疹の病理組織像は表皮内汗管周囲に表皮肥厚、真皮上層の小円形細胞浸潤。ステロイド内服に反応し改善したが、減量中に股部白癬の悪化とともに再燃。テルビナフィン内服、DDS内服はともに無効で、シクロスポリン内服で改善した。臨床と経過から渡辺の遠心性丘疹性紅斑と診断した。

当院でも遠心性丘疹性紅斑と診断する例がある。皮膚科医になったばかりの頃、足白癬がある患者に生じるアレルギー的な反応と先輩から教わって、それ以降、白癬の病変があるかどうかを必ず確認するようにしている。本当に白癬が原因なのかどうかはわからない。

30歳代の女性。3年前から外踝周囲の潰瘍形成を繰り返している。周囲には網状の皮斑があり。潰瘍辺縁の皮膚生検では細小血管にフィブリン血栓があり、livedoid vasculopathyと診断した。患者は6年前から高血圧症、1年前から糖尿病を指摘されていたが治療に反応せずコントロールは不良だった。精査で褐色細胞腫が判明し、腫瘍摘除を施行した。術後1カ月後に潰瘍は上皮化し、livedoも消褪した。褐色細胞腫ではカテコラミンの過剰分泌による血小板凝集能の亢進が生じる可能性があり、血栓形成やlivedoの病態に関わったと考えられた。

カテコラミン過多はたこつぼ型心筋症の原因にもなるらしい。最近ではチロシン水酸化酵素阻害薬メチロシンという内服薬が使われている。貴重な症例だった。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

80歳代の男性。初診時は体幹の多形紅斑の病変が主体であったが、抗ヒスタミン薬内服とステロイド軟膏外用で改善しなかった。その後下肢などに小膿疱を混じる丘疹が出現。皮膚生検の病理組織像は、真皮浅層に核塵を伴う好中球浸潤浸潤と血管壁へのフィブリン沈着をみとめ、細小血管の血管炎と診断した。ANCA、抗カルジオリピン抗体は陰性。IgA血管炎に類似するが、関節痛、腹痛はなし。手指と腋窩の丘疹に疥癬トンネルに気づきKOH直接検鏡でヒゼンダニの虫体と虫卵を確認した。イベルメクチン内服2回、クロタミトン外用で発疹はすみやかに消褪した。治療経過も含めて、scabietic leukocytoclastic vasculitisと診断した。

ヒゼンダニ自体やそれが産生するproteaseなどが抗原になった可能性を考えているとのこと。これまでの既報告例での蛍光抗体直接法は免疫グロブリン、補体とも陰性例が多いらしい。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

50歳代男性。眼脂を伴う結膜炎で発症。翌日口唇の腫脹とびらんが生じた。その後手指、足蹠に滲出性の紅斑が生じ、手足口病と診断された。症状は四肢、体幹に拡大。体幹の紅斑は融合し、Nicolsky現象が陽性となりびらん面積が15％に達した。中毒性表皮壊死症（TEN)と診断。ステロイドパルスと血漿交換で改善した。初診時のコクサッキーA6の抗体が16倍、退院時が32倍と上昇していたこと、発症前に薬剤の内服歴がないことから、コクサッキーA6によるTENの可能性を考えた。

台湾からコクサッキーA6によるStevens-Johnson症候群の報告があるらしい。眼脂からのウイルス分離などを行えば、確定診断に至ったのかもしれない。貴重な症例であった。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

アクリル樹脂による接触皮膚炎と診断した40例の集計。男性3名で女性が37名。ジェルネイルの使用歴がある症例が14例で35％。職業でアクリル樹脂を扱っていた患者は歯科技工士2名、美容師2名、ネイリスト1名、その他1名であった。2-hydroxyethylmethacrylateのパッチテスト陽性率は5％だった。アクリル樹脂は歯科材料、医療用接着剤などで使用されていたが、近年ではジェルネイル、睫毛エクステにも使用されるようになり、それによる接触皮膚炎が増加傾向である。

つい先日経験した、腹筋を引き締めるために使っていたEMS(Electrical Muscle Stimulator)の装着部に使う汎用ジェルパッドでかぶれた患者もこれが原因だったかもしれない。ジェルネイル周囲のかぶれも時々経験するので、交叉反応にも注意しておこう。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

60歳代の男性。幼児期からアトピー性皮膚炎があり、デュピルマブ投与を開始した。6週後から両下肢に伝染性軟属腫が出現し、徐々に全身に拡大した。弛張熱を伴い、軟属腫周囲に発赤と疼痛を生じたため、抗菌薬の投与を行ったが無効で、軟属腫はその後も新生が続いた。デュピルマブを中止し、軟属腫の摘除を進めたところ、数週で解熱、軟属腫も自然消褪した。軟属腫に対する免疫応答の異常が原因と考えた。

興味深い症例だった。デュピルマブが免疫応答の異常を誘発したわけではなく、潜在していた軟属腫を悪化させたという考察だったが、それが正しいかどうかはわかっていない。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

アトピー性皮膚炎治療薬として発売されたコレクチム軟膏（デルゴシチニブ）はIL-4/IL-13受容体に結合する、細胞内シグナル伝達分子であるチロシンキナーゼのヤヌスキナーゼ(一般的にはJAKと呼ばれる）の阻害剤である。コレクチムはすべてのJAK (JAK1/2/3/Tyk2)を抑制する。アトピー性皮膚炎の痒みに関わっているIL-31の受容体のシグナルも抑制する。IL-31を皮内投与し掻破行動を反復するモデルマウスにコレクチム軟膏を塗布すると、濃度依存的に掻破行動を抑制した。一方で、皮膚バリア機能を高めることも確認されていて、アトピー性皮膚炎に対して有用な薬剤といえる。

プロトピック軟膏より刺激感が少ないので、プロトピックが使用できない患者の顔面に対する薬剤という印象だが、分子量が小さいため吸収されやすく、顔以外でも顔と同様の効果があるらしい。バリア機能の回復までには時間がかかるので、気長に継続するように指導するべきとのことだった。どういう症例に使用するのがふさわしいか、徐々にわかってくるだろう。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

6歳の男児。四肢に皮下血腫が多発。その後腹痛と陰嚢の疼痛が生じた。38℃台の発熱あり。四肢、頤部、両耳、陰嚢に浮腫を伴う打撲後に生じるような皮下血腫があり、右下腿には丘疹状紫斑が併発していた。皮膚生検の病理組織は真皮内の核破砕性血管炎で、真皮浅層の血管壁にIgAとC3の沈着がある。検査上、凝固系は正常、IgA正常、CRP、血沈、Dダイマーは上昇、第VIII因子は軽度低下。Acute hemorrhagic edema of infancy（AHEI）と診断した。四肢と陰嚢の浮腫は数時間で消褪。腹痛は持続しPSLの内服を要した。AHEIはIgA血管炎の亜系とされ、臨床像は激しいが一般的に予後は良好である。

血管神経浮腫の仲間かと思ったら、IgA血管炎だった。乳児のIgA血管炎で陰嚢が腫れることは経験がある。打撲後の病変にも似ているので虐待との鑑別も必要だろう。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

30歳代の女性とその同胞の20歳代の男性。腋窩、そけい部、外陰部のびらんが季節変動なく持続。ゴルジ体の膜上に局在するカルシウムポンプをコードする遺伝子ATP2C1の変異があり、Hailey-Hailey病と診断。ステロイド軟膏外用で改善せずたびたび細菌感染を繰り返すため、QOLの障害あり。アプレミラストを2週間投与したところびらんは上皮化し紅斑も退色傾向となる。その後も内服を継続し、軽快を維持している。アプレミラストはHailey-Hailey病の治療薬としてゆうようかもしれない。

難治な場合には試みてもいいかもしれないと思った。ちなみになぜカルシウムポンプの遺伝子変異が間擦部の病変を起こすのかはまだわかっていないとのこと。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

バリシチニブ（オルミエントR）は2017年7月に本邦でRAの適応が承認された内服のJAK阻害薬である。ステロイド外用薬を使用している中等症から重症のアトピー性皮膚炎にバリシチニブ2㎎、4㎎を投与した。EASI75を達成した患者の割合はプラセボ22.9％、2㎎投与群43.1％、4㎎投与群47.7％であった。IGAの2ポイント以上改善率はプラセボ14.7％、2㎎投与群23.9％、4㎎投与群30.6％であった。副反応はこれまでRAの患者で報告されているものと同様であった。簡便で有用な治療と思われる。

2020年12月に保険適応になった。バリシチニブとして4mgを1日1回経口投与し改善があれば2mgに減量する。8週までに効果が表れない場合は投与を中止する。使用には日本皮膚科学会に導入可能施設としての届出が必要である。導入に当たっては結核、B型肝炎、C型肝炎のスクリーニングが必要である。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

22例の壊疽性膿皮症にアダリムマブを0週に160㎎、2週に80㎎、4週以降に40㎎を毎週投与した。完全上皮化は6週で2例、26週で8例であった。潰瘍の縮小率の平均は6週で－32％、26週で－64％であった。ステロイド内服が使用できない患者の有用な治療法になり得る。

壊疽性膿皮症（PG）はもともとＲＡや潰瘍性大腸炎に併発することも多いので、TNF-αをターゲットとした治療が有効なのだろう。ただし、術後や外傷後に生じる急性のPGではやはりステロイドが第一選択で、骨髄異型症候群に伴うPGに対して使用していいのかは現時点では不明とのこと。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

VII型コラーゲン遺伝子(COL7A1)の変異で生じる劣性栄養障害型先天性表皮水疱症の治療に関する話題。経過中に水疱を形成しない一見正常と思われる部位が現れることがある。遺伝子異常が後天的、偶発的に正常化した変異復帰モザイクで、皮膚生検でVII型コラーゲンの発現を確認できる。この部位を採取し、自家培養表皮ジェイスを作成、びらん面に移植すると生着、上皮化を誘導できる。QOLの大きな改善を期待できる。

変異復帰モザイクを利用するという素晴らしいアイデア。2018年12月からはこれまでの重症熱傷、先天性巨大色素性母斑に加えて栄養障害型および接合部型先天性表皮水疱症にも保険適応が追加された。ダイナミックな皮膚科的治療で感動した。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月6日）

単純ヘルペスの1型、2型それぞれに特異的な抗体検査が保険適応となった。型特異性が高いHSVエンベロープ糖タンパク抗原の1つであるグリコプロテインG（ｇG）を抗原とした蛍光抗体検出法（FIA）を用い、型特異性が高い抗体検出が可能になった。これまでの中和抗体法（NT）より感度は良好で、両者の鑑別に有用。

標識抗体法について確認してみた。標識物質にはラジオアイソトープを標識している系がRIA法（RIA）、ペルオキシダーゼ等の酵素を標識している系が酵素免疫測定法（EIA）、ルミノール等の化学発光物質を標識している系が化学発光免疫測定法（CIA）、ユーロピウム等の蛍光発光物質を標識している系が蛍光免疫測定法（FIA）。型特異的な迅速抗原検出キットができるといいのだが。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月4日）

高熱、発疹、刺し口を3主症状とするマダニ刺症によるリケッチア症。円滑な診療のためには、まず疑うこと。皮膚症状の特徴は播種状の融合傾向がある小指頭大の紅斑で痒みはない。刺し口はわずかな硬結のある痂皮で、全身くまなく観察することが必要。臨床検査上、白血球増多はないが、CRP、フェリチン、sIL-2Rが高値。死因は血球貪食症候群、DIC、多臓器不全で、予後不良因子はクレアチニンが1.5mg/ml以上、血小板数が50,000/μl以下、D-dimerが4μg/ml以上、フェリチンが500ng/ml以上、発病後治療までに6日以上かかってしまった場合。刺し口の皮膚生検組織と血清を保健所に提出し、生検直後からミノサイクリン200mg/日を開始、解熱が得られなければレボフロキサシン500mg/日を追加する。

疑って、刺し口らしき痂皮を生検、半分を保健所に提出するという流れと、生検直後からミノサイクリンを投与すること。最近では都市部周囲でも報告があるので、注意が必要。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月4日）

液体窒素凍結で完治しない症例、液体質素凍結を施行できない尋常性疣贅の症例に20％グルタールアルデヒドの外用を1日1回行った。48例のうち、7例が2か月以内に、17例が半年以内に治癒に至った。副反応は7例で接触皮膚炎が生じたがそのうち2例は疣贅が消失した。手指の爪囲の疣贅は治療抵抗性だったが、試みてもよい治療と考える。

電子顕微鏡の検体作成のために用いる組織固定液である。当院でも以前はたまに行っていたが、詳細な経過観察は行えていなかったので参考になった。ただ、指に外用した溶液が眼に入ったら大問題になると考えて最近は行わなくなった。難治な疣贅が半年で3割治癒するというのは魅力的だが、慎重な取扱いが必要である。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月4日）

日齢8日の新生児。活気不良、38℃の発熱、末梢の冷感、徐脈、SpO2低下のため入院。nic日齢10日目に体幹・四肢中枢側に鱗屑を伴う融合傾向のある紅斑をみとめた。右そけい部は湿潤して、一部にびらんを伴う。掌蹠には紅斑はなく、粘膜疹もなし。患児血清を検体としたPCR検査でHuman Parechovirus type3(HPeV3)が検出された。紅斑は4日後には消退。HPeV3感染症は成人ではほとんどが軽症で、まれに筋痛症を生じるのみ。年長児では軽症の胃腸炎と上気道炎のみ。生後3か月までの新生児、乳児は重症感染症の諸症状を呈することがあり、致死的な経過をたどることもある。HPeV3の皮膚症状は約80％にみられ、掌蹠の紅斑と四肢の網状皮斑が特徴とされるが、体幹の紅斑が主体であったまれな症例。

始めて聞いたが、2014年に石川県と新潟県で流行があったとのこと。成人や学童に生じる原因がはっきりしない急性発疹症、掌蹠の紅斑,網状皮斑でもこのウイルスが関連している可能性があるのだろうか。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月4日）

2019年に改訂された皮膚真菌症診療ガイドラインの話題。マラセチア毛包炎の治療はイトラコナゾールの内服だけがエビデンスありで、外用抗真菌薬には十分なエビデンスはない。ただし治療効果は証明されていて、軽症例に対しては有用である。ただ、外用抗真菌薬はマラセチア毛包炎に対しての保険適用はない。

そうだったのか、という印象。これまではケトコナゾールクリームの外用でがんばってきたが、推奨度Aの治療ではなかったようだ。

第119回日本皮膚科学会総会から（令和2年6月4日） すでにアトピー性皮膚炎の治療薬として発売されているデュピルマブ(デュピクセント IL-4Rα)サノフィのほか、治験中の抗体製剤は以下の通り。ネモリズマブ(IL-31R)中外、ウステキヌマブ(ステラーラ IL-12/23p40)ヤンセン、トラロキヌマブ(IL-13)レオファーマ、レブリキズマブ(IL-13)ロシュ、フェザキヌマブ(IL-22)ファイザー、テゼペルマブ(TSLP)アストラゼネカ、オマリズマブ(ゾレア IgE)ノバルティス、メポリズマブ(ヌーカラ IL-5)グラクソ・スミスクライン、セクキヌマブ(コセンティクス IL-17)ノバルティス。

すでに蕁麻疹や乾癬で使われている製剤の適応拡大があるかもしれないということを知った。不思議な感じがする。

鎌倉市医師会学術講演会から（令和2年2月21日） 顔の紅斑を見たときに考える膠原病の鑑別診断。皮膚筋炎では鼻の入り口、内眼角から鼻唇溝にかけての紅斑が特徴でmid-facial erythemaと呼ばれる。SLEの蝶形紅斑は鼻唇溝を超えないが頤には好発する。シェーグレン症候群は環状紅斑のほかに乾燥による眼瞼炎、口唇・口角炎がみられることがある。 mid-facial erythemaは皮膚筋炎の症例報告でよく使われる用語である。背部などの線状の紅斑はlinear streakとかflagellate erythemaと呼ばれることが多い。すぐ忘れてしまうので覚えておこう。

第889回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年2月15日）

20歳代の男性。水痘の罹患1年後に、顔面と体幹の水痘の発疹があった場所に一致して正常皮膚色の小結節が生じた。皮膚生検では一部に肉芽腫性の炎症があった。Wolf's isotopic responseの範疇に当たる病変と理解した。

帯状疱疹の後の肉芽腫性病変は周知の通りだが、同様のことが水痘でも起こるということ。個疹の経過は水痘の方が早いように思われ、瘢痕を残す割合も少ないように感じる。神経節だけではなく皮膚の罹患部位にもVZVが残っているのではないだろうか。

第889回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年2月15日）

80歳代の男性。亀頭部に1年以上持続する紅色局面があり、病理組織学的にQueyrat紅色肥厚症と診断。患部拭い液のPCRでHPV16を検出した。男性でも潜伏感染が長いと上皮の悪性腫瘍をきたすおそれがある。サーバリックスやガーダシルによる予防も考慮する必要がある。

口腔のHPV感染症は米国成人の男性11.5％、女性3.2％で男性に多く、頭頚部がんの予防の観点からも米国では2011年以降、男性にもHPVワクチンの接種が推奨されていて、接種率は2016年の集計で27％に達しているらしい。女子への接種勧奨がなくなって時間がたったがやはり必要なのではないかと思う。

第889回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年2月15日）

60歳代の女性。2年前からノニジュースを愛飲、さらにタオルに湿らせたものを頚部に巻いたりしていた。その後、頚部から前胸部の褐色色素沈着に気づくようになった。生検組織では基底層の空胞変性とメラニンの滴落がある。ノニジュースの摂取を中止したところ改善した。ノニジュースに含まれていたサンシシが原因と考えた。

サンシシ(山梔子)はクチナシの果実で、その色素は黄色の染料として使われている。またゲニポシドなどの成分を含んでいて、消炎、解熱、鎮静などの作用があり、一般用漢方製剤のうち、黄連解毒湯、加味逍遥散などにも配合されている。これらの内服で色素沈着をきたす可能性もあるらしい。

第888回日本皮膚科学会東京地方会から（令和2年1月18日）

70歳代の男性。左２指の尖端に突然ズキッとした痛みを伴い、徐々に暗紫色調になっていった。外傷や血液凝固能異常などの誘因なし。紫斑を残しながら数日後には自然に消褪し、Achenbach(アッヘンバッハ)症候群と診断した。原因として加齢に伴う局所の血管の脆弱性が疑われている。

誘因なく手指掌側や手掌に痛みや痺れなどの異常感覚が生じ、同部位に血腫が形成される疾患である。2指・3指の中節部と基節部に好発しする。50代以降の女性に多いとのこと。診たことはあるような気がするが、診断したことはなかった。覚えておこう。

某製薬会社講演会から（令和元年12月11日）

CASPARは、炎症性関節病変がある場合、それを乾癬性関節炎と分類するための目安である。乾癬の病歴、爪に乾癬があるか、RA因子陰性、指炎があるか、単純X線画像で関節辺縁近傍に骨新生があるかを評価する。生物学的製剤の治療の前に、末梢の指趾炎であればMTXを、腱付着部炎であればアプレミラストの内服を試みるとよい。

診断基準ではなく、分類基準である。乾癬性関節炎が他の炎症性関節疾患とファジーな関係があることを示している。DIP関節炎があった時の鑑別疾患は、変形性関節炎、乾癬性関節炎、多中心性細網組織球症、primary biliary cirrhosis、痛風を挙げておく必要があるとのこと。

神奈川県皮膚科医会第161回例会から（令和元年12月8日）

職業性の手湿疹は、ゴム手袋に含まれる加硫促進剤が原因のことが多い。代表的な加硫促進剤としてチウラム系化合物、ジチオカーバメイト系化合物，メルカプト系化合物がある。中でもチウラム系化合物による接触皮膚炎が増加傾向にあり、医療従事者におけるアレルギー性接触皮膚炎では、その80％が手袋に含まれている加硫促進剤であることが明らかとなっている。またプロテアーゼ活性を持つ抗原による遅延型、即時型アレルギーにも注意が必要。

加硫とは、天然ゴムの弾性と耐久性を増すために、高分子鎖を化学的に結合させて3次元化する反応のひとつ。硫黄を用いるが、硫黄単独での架橋反応は非常に遅いため、加硫促進剤と酸化亜鉛（促進助剤）の添加が実用的には必須とのこと。以前から加硫とは何だろうと思っていたのが解決した。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年12月1日）

40歳代女性。レイノー症状で初発。熱発とともに浸潤を触れる紅斑が体幹に生じた。その後も同様のエピソードを数回繰り返した。抗核抗体2560倍、speckled patern。抗U1-RNP抗体高値。抗SS-A抗体は軽度高値。抗SS-B抗体は陰性。シルマーテスト陽性小唾液腺生検からシェーグレン症候群と診断。紅斑の皮膚生検では表皮の液状変性、核塵を伴うリンパ球、組織球の浸潤があり、histiocytic Sweetと考えた。

MCTDの可能性もあるだろうか。核塵は組織球由来と思われる。いわゆる膠原病に生じる病態だが、palisade neutrophilic granulomatous reactionとかneutrophilic urticarial dermatosisなど、違いがよくわからなくて難しい。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年12月1日）

70歳代男性、前立腺癌に対してドセタキセル開始。2か月後に両側下腿に浮腫を生じ、5カ月後から硬化が出現した。硬化の範囲は徐々に広がり、7カ月で10コースが終了した時点では腹部まで硬化が及んだ。両上肢にも浮腫と紅斑が生じた。疼痛と関節拘縮を伴ってQOLが低下した。早期に中止しステロイド投与で改善するが、線維化が完成すると治療による改善が難しい。早期診断が重要である。

ちなみにドセタキセルの適応は、乳癌、非小細胞肺癌、胃癌、頭頸部癌、卵巣癌、食道癌、子宮体癌、前立腺癌である。これは早く気づいてあげないといけない。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年12月1日）

もともと食物アレルギーのない女性。子宮頚管拡張器(ラミナリア桿)挿入30分後に蕁麻疹が出現。膨疹以外の全身症状はなし。抗ヒスタミン薬でいったん軽快したが、翌日も蕁麻疹が出現。ラミナリア桿の抜去とステロイドの全身投与で改善した。プリックテストではラミナリア桿で3+、生昆布で3+。昆布出汁と生ワカメは陰性。昆布アレルギーと診断した。

使用頻度の比較的高い医療行為なので、まれな症例だと思われるが、色々な原因があるものだと思った。一応覚えておこう。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年12月1日）

喉頭内視鏡、胃内視鏡を行う際に用いたキシロカインゼリーによるアナフィラキシーの症例。いずれもリドカインを含む局所麻酔薬のプリックテスト、皮内テストは陰性。添加物であるカルボキシメチルセルロース(カルメロース)で陽性。局所麻酔薬による即時型アレルギーと誤認されている症例も多いと推測される。

ケナコルト注射後のアナフィラキシーでも含有されていたカルメロースが原因と同定された症例がある。バリウム造影剤や食品にも含まれているので注意が必要である。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年12月1日）

慢性特発性蕁麻疹でオマリズマブを導入した12例の集計。効果があった症例が8例、不良例が4例。良好群は男性4例、女性4例。不良群は男性なし、女性4例。不良群には自己免疫性肝炎、甲状腺自己抗体陽性、菊池病があり、女性で自己免疫関連疾患の併存があると、オマリズマブの有効性が担保できない可能性がある。

治療前に各種自己抗体の有無を調べておく必要があるかもしれないということと、逆に治療が有効でない場合には自己抗体の有無を確認する必要があるということ。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年12月1日）

SJS/TENを生じた患者と通常の薬疹患者の末梢血単核球に原因薬剤を添加し、培養上清のプロテオーム解析を行い、SJS/TENのみに含まれる数個の蛋白質を同定した。SJS/TEN、通常薬疹、健常者の血清を用いて比較したところ、galectin-7がSJS/TENで有意差をもって上昇していた。病変部水疱内容液でも顕著な上昇を認めた。ステロイド治療後の血中濃度は低下しており、疾患活動性とも相関していた。

すぐ結果が出るのであれば、病初期の鑑別診断に利用できるだろう。水疱があれば内容液を検体として使えそうだ。時間のかかる壮大な仕事だったと思う。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年11月30日）

20歳代女性、てんぷらの摂食後にアナフィラキシーをきたし、てんぷら粉中に混入したダニに対するoral mite anaphylaxisを疑った。数年前にエスカルゴ摂食後に同様の症状を発症しており、エスカルゴとその殻でプリックテストが陽性。エスカルゴとダニの交差感作があるのではと疑った。ダニアレルギーのある患者はエスカルゴ摂食後にアナフィラキシーを発症するリスクがあるかもしれない。

貝類の交差感作ではなく、ダニというのが不思議ではあるが、食文化も多様化しているので、今後そういった患者が増えてくるかもしれないと思った。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年11月30日）

線維素性唾液管炎は唾液腺導管内に線維素塊が形成され、導管の閉塞のために反復性に唾液腺腫脹をきたす疾患である。 腫脹時に唾液腺を圧迫すると、導管から多数の好酸球を含む線維素塊の排出を認める。アレルギー性疾患の合併が多く、まれにアナフィラキシー様症状をきたす。30歳代女性の症例は、不特定の様々な食物摂取後にアナフィラキシー様症状を繰り返していたが、特異的IgEとプリックテストで原因食物の同定ができず、症状出現時に耳下腺ないし顎下腺の腫脹を併発していた。機序は不明で、自己唾液に対するアレルギーがあるのかはわかっていない。

初めて聞いた疾患だった。アレルギー性耳下腺炎という同様の範疇の疾患もあるようだ。蕁麻疹に伴って耳下腺や顎下腺の腫脹をきたす例はあったかもしれないが、覚えておく必要がありそうだ。

第49回日本皮膚免疫アレルギー学会から（令和元年11月30日）

抗IgE抗体製剤であるオマリズマブが蕁麻疹に有効な理由は不明な点が多かった。投与後に皮膚症状が消褪した時点では、肥満細胞上の高親和性IgE受容体の発現は変化がないが、末梢血好塩基球上の受容体の発現は低下している。蕁麻疹の出現時には末梢血中好塩基球が限りなくゼロになるが、オマリズマブ投与後に蕁麻疹が消褪すると末梢血好塩基球数が回復することに気づいた。CD203cの発現を指標とし好塩基球の活性化状態を検討すると、皮膚症状の消褪とともに回復してくる好塩基球は活性化状態にあることがわかった。蕁麻疹が出現しているときは活性化した好塩基球が皮膚に浸潤し、そこで膨疹の形成にかかわっていて、オマリズマブ投与によって好塩基球は皮膚に移行せず、末梢血中にとどまっているのではないか。

蕁麻疹で末梢血好塩基球が減っているかどうか、さっそく調べてみよう。ヒスタミンH1ブロッカーでも好塩基球増加がみられるとのこと。末梢血好塩基球数を治療前、治療後に比較すれば薬剤の選択や予後の判定にも使えそうである。

第58回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（令和元年11月28日）

アトピー性皮膚炎の治療上きわめて重要な外用治療のアドヒアランスを高めるためには、寛解導入と寛解維持のどちらを行っているのかを明確にすること。ゴールを示し、治療の目的を共有する。寛解導入はすみやかに行うことが大事。血中TARC値を指標に1年後の予後不良群（700pg/ml以上）と予後良好群（700pg/ml以下）を比較すると、初診時は差がなかったが、寛解導入1-3カ月ですみやかに改善していた例が、長期予後良好群に多かった。1-3カ月びTARC値は837pg/mlを目指すのがよい。

すみやかによくなることは、外用療法の指導がうまくいっていることの証拠。患者にとっては成功体験にもなるので、寛解維持のアドヒアランスもよくなるとのこと。ステロイドと保湿薬の混合薬は、導入か維持かわからなくなるので控えた方がよいとのコメントだった。確かにそうかもしれない。

第61回神奈川医学会総会・学術大会から（令和元年11月23日）

認知症だと思ったら高齢者てんかんだったという事例は極めて多い。高齢者てんかんの特徴は、旅行やイベントなど過去の特定の記憶が抜ける、突然動作が止まり短期間一点を見つめてぼーっとする、気づかなうちにけがをすることがある、口のモグモグや舌のペチャペチャ、意味もなく周囲の物をモゾモゾ触る、突然吐き気や気持ち悪さがこみあげる、急に怒ったような言動を吐く、睡眠中目を開けているが話しかけても反応がない、などの特徴がある。複雑部分発作を呈することが多く認知症と誤認されやすい。

前腕のスキンテアでたびたび来院する高齢者がいるが、もしかしたらてんかんなのかと思った。本来は、ゆっくり家族の話を聞かないといけないのだが、いつもキズの治療ですませてしまう。合併症のない部分発作には、カルバマゼピン、ラモトリギン、レベチラセタム、ガバペンチンが有効らしい。

横浜市医師会医学研修の日から（令和元年11月19日）

骨格筋細胞内に蓄積した脂質がインスリン感受性と関連することが判明した。3日間の高脂肪食は骨格筋内脂質を30％増加させ、インスリン抵抗性を7％減少させた。脂肪筋になりやすいフェノタイプは、歩く量が少ない、低体力、低アディポネクチン血症などが挙げられた。中心性肥満（内臓脂肪）がなくても、骨格筋や肝に蓄積した異所性脂肪が過剰になると、2型糖尿病やメタボリックシンドローム発症の誘因となる。筋の質を高めるためにはレジスタンス運動と高蛋白食が有用である。

その通りだが、脂肪筋という言葉を初めて聞いた。筋や肝も重要なインスリン感受性臓器であるということ。筋肉量を増やすためにも1日20分、8,000～10,000歩の運動を行うといいらしい。

第83回日本皮膚科学会東京・東部支部合同学術大会から（令和元年11月16日）

50歳代の男性。日内変動、左右差がある両側眼瞼の浮腫が数カ月前から続いている。血管性浮腫やMorbihan病を考えて、抗ヒスタミン薬の内服を行ったが改善なし。眼球突出はないが、その後甲状腺機能亢進症が判明した。抗甲状腺薬の内服で改善。

機能低下症ではなく、機能亢進症で生じていた。以前から、粘液水腫が機能低下症、前脛骨部粘液水腫が機能亢進症というのも不思議だと感じている。いずれにしても眼瞼の持続性の浮腫があれば、甲状腺機能を調べておく必要があるようだ。

第83回日本皮膚科学会東京・東部支部合同学術大会から（令和元年11月16日）

小学生男児、野球のグラウンドわきに生息していた植物の実を投げ合って遊んでいるうち、誤って口に入ってしまった。その直後から口唇の腫脹、口腔内の疼痛、しびれ、流涎をきたし救急搬送。持参した実はマムシグサと判明。水道水による口腔内洗浄と牛乳摂取で警戒した。マムシグサの実には大量のシュウ酸カルシウムが含まれている。

全国の山地や原野の湿った林床に生える多年草で、晩春に開花、秋に橙色から赤色に熟しトウモロコシに似た形状の果実を付ける。全草にシュウ酸カルシウムの針状結晶が含まれているとのこと。知らなかった。

横浜北部感染を語る会から（令和元年11月7日）

緩和ケア領域で用いられるネガティブな情報を伝える際の手順。1) Supportive environment(場の設定)、2) How to deliver the bad news(悪い知らせの伝え方)、3) Additional information(付加的情報)、4)Reassurance and Emotional support(安心感と情緒的サポート)の4つの要素からなる。悪い知らせの伝え方は、正直に分かりやすく丁寧に伝えること、患者の納得が得られるように説明をすること、ネガティブは言葉を繰り返し用いないこと、言葉は注意深く選択し適切に婉曲的な表現を用いること、質問を促しその質問に答えることが重要。

緩和ケアの患者が医師に対してどのようなコミュニケーションを望んでいるのかを調査し、まとめられたもので、患者の視点に立ったインフォームドコンセント。乾癬を例にとって具体的な説明の仕方を教わった。

第12回みなと認知症セミナーから（令和元年10月28日）

笑いは感情ではなく行動で、面白いと思って生じる身体動作と発生である。月に1回しか笑わない人は笑っている人と比較して2倍認知機能が低下しやすい。笑うことで血糖のコントロールが改善し、高血圧が改善することがわかっている。笑いは、腹式呼吸による運動、笑っている一瞬は嫌なことを忘れられる脳内リセット効果、対人関係が良くなることに効果があり、これら要素のそれぞれが認知症と関連があり、予防的に働くと考えられる。

日本笑い学会の理事を務める公衆衛生学教授の講演。成人病、認知症予防のために「ホッホ、ハハハ」の笑い体操、笑いヨガを勧めているとのこと。

日本皮膚科学会第886回東京地方会から（令和元年10月19日）

左結膜充血のみで皮膚には発疹のない高齢男性。片側性の痛みを訴えていた。涙液を検体としたところVZV迅速キットで陽性となり、左三叉神経第1枝領域の帯状疱疹と確定診断できた。

デルマクイックVZV(R)は抗体が優秀で、頻繁に使っている。単純ヘルペスと鑑別が必要な症例もしばしば経験するので、できれば、キットにHSVの抗体も載せてもらって、一つの検体で両方がいっぺんに判定できるキットがあればよいのだがと思う。

日本皮膚科学会第886回東京地方会から（令和元年10月19日）

認知症のある高齢女性。排便後、広範囲に肛囲、臀部のびらんが生じた。原因は灯油の誤飲だった。灯油は消化管から吸収されず、100％便から排出される。この際消化管粘膜への傷害はほとんど起こらない。皮膚に関してはopen patch testで、2時間で紅斑、12時間で水疱を生じた。胃洗浄は誤嚥しやすいため慎重に行う必要がある。この症例は肺化膿症を併発した。認知症の患者では注意が必要である。

肛囲、臀部のびらんから、灯油誤飲があったかどうかを想像するのはむずかしそうだが、灯油独特のにおいが発見のきっかけになるかどうか、聞いてみたかった。

横浜市皮膚科医会第154回例会から（令和元年10月17日）

汗孔角化症はタンパク質の翻訳後修飾に用いられる脂質を合成するための材料をアセチルCoAから作り出す経路であるメバロン酸経路の酵素をコードするいくつかの遺伝子に変異がある。その一つのMVD遺伝子の変異は日本人の400人に一人が持っている。ヘテロ接合では症状は現れないが、体細胞の染色体相同組換え、または後天的に紫外線などによって点突然変異によるセカンドヒットが生じた細胞がクローン増殖することにより、汗孔角化症が生じる。セカンドヒットが胎児期に一度だけ生じると「線状汗孔角化症」になり、成人の皮膚のあちこちで生じると「播種状表在性光線性汗孔角化症」になる。汗孔角化症の個疹の中央は一見正常に見えるが、ここは100％変異した細胞からなり、辺縁のcolonoid lamellaの部分では正常と変異が半々で、両者の陣取り合戦が起こっている最前線になっている。

汗孔角化症が面白いことになっている。全然知らなかった。播種状表在性光線性汗孔角化症の個疹の真ん中に、ぽつっと丘疹を伴う症例を経験したことがあるが、そこの細胞はどっちなのだろう。

横浜市皮膚科医会第154回例会から（令和元年10月17日）

皮膚科医としてもアスリートに対しては、アンチ・ドーピング規則違反にならないように注意して治療しなければならない。ドーピング検査には競技直後に行われる競技会検査と、抜き打ちで行われる競技会外検査がある。毎年更新される禁止表国際基準で常に禁止される物質は、S0無承認物質、S1蛋白同化薬、S2ペプチドホルモン、成長因子、関連物質および模倣物質、S3ベータ2作動薬、ホルモン調整薬および代謝趙製薬、S5利尿薬および隠ぺい薬、がある。また競技会検査で禁止される物質はS0からS5以外に、S6興奮薬、S7麻薬、S8カンナビノイド、S9糖質コルチコイドがある。フィブラストスプレーはS2に当たるため日常的に禁止する薬に含まれる。糖質コルチコイドは経口、経直腸、静注、筋注が禁止されているが、吸入、皮膚への外用、点眼、点鼻、点耳、肛門周囲への塗布は許可されている。

外傷による皮膚潰瘍やパラアスリートの褥瘡などにフィブラストスプレーを使ってしまいそうになるが、これはアウト。痔疾用の座薬、注入薬も経直腸に当たるのでアウト。恐ろしく面倒なTUE(Therapeutic Use EXemption)を書く必要がある。ケナコルトの皮内、関節腔内、関節周囲、腱周囲、硬膜外注射はセーフ。ただし競技会検査で尿中に糖質コルチコイドが出る可能性があり、使用量には注意が必要とのこと。

認知症を考える会から（令和元年10月3日）

2017年にLancetの認知症予防・介入・ケアに関する国際委員会がまとめた結果。年代別にリスクファクターを検証した。小児期では、12歳までの教育が危険度1.6倍、人口寄与度8％、中年期(45歳～65歳)では高血圧が危険度1.6倍、人口寄与度2％、肥満が1.6倍、1％、聴力低下が1.9倍、9％。高年期(65歳以上)では、喫煙が1.6倍、5％、うつ病が1.9倍、4％、運動不足が1.4倍、3％、社会的孤立が1.6倍、2％、糖尿病が1.5倍、1％。人口寄与度とはそのリスクファクターを持つ人がいなくなったら、認知症患者が何％減少するかを表している。リスクファクターへの対応で認知症患者を35％低減できることになる。

聴力低下の寄与度が高いというのが意外だった。高齢者の患者や家族への話題提供にふさわしい話だった。

第7回糖尿病ラウンドセッションから（令和元年10月1日）

糖尿病の原因は一言でいえばインスリンの分泌不調だが、食後高血糖はインスリン分泌不全のほかにグルカゴン過剰分泌が関与している可能性がある。75gOGTTでは糖尿病の患者ではもともとの膵グルカゴン値が40pg/mLと高く、30分間は低下しない。耐糖能が正常な人の前値は20pg/mLほどで、速やかに低下する。境界型は正常より糖尿病患者に近い変動がある。現在2型糖尿病の治療薬によるグルカゴン分泌に対する作用は以下の通り。GLP-1受容体作動薬↓、ビグアナイド↓、DPP4阻害薬↓、SU薬↑、グリニド系薬↑、SGLT2阻害薬↑、αGI→、チアゾリジン薬→。

糖尿病の薬物治療は複雑である。今後はGLP-1の内服薬やグルカゴン受容体に対する抗体製剤などが登場するようだ。グルカゴン分泌に関しては配合薬や併用で相殺される可能性があるらしい。グルカゴンの測定が糖尿病治療の個別化につながっていきそうだ。

第7回糖尿病ラウンドセッションから（令和元年10月1日）

グルカゴンは、プレプログルカゴン遺伝子によってコードされているが，プレプログルカゴン遺伝子は、グルカゴン以外にもグリセンチン、オキシントモジュリンなど腸管から分泌されるエンテログルカゴンもコードしている、これまで用いられていたグルカゴンに対する抗体は、これらの蛋白も認識していたため、膵α細胞から分泌されているグルカゴンの値を示したものではなかった。2016年からは「膵グルカゴン」がSandwich Elisa法によって計測できるようになり、質量分析の結果と相関していることが確認された。基準値は空腹時で 5.4～55.0pg/mLで、高値の場合はグルカゴノーマを疑う。

グルカゴノーマ症候群を疑って測定してきたグルカゴン値は幻だったようだ。これまでのRIAによる検査は廃止されるらしい。今後は膵グルカゴンと糖尿病の病態との関連について臨床研究が行われていくことになるだろう。

第27回神奈川県皮膚科医会在宅医療勉強会から（令和元年9月12日）

寝たきりになると、重力に対して姿勢を保つために働く抗重力筋の過緊張が生じ、筋性拘縮の原因となる。仰臥位のポジショニングの基本は以下の５つ。①首の後ろにすき間がないこと－枕を深く入れる。②肩が内側に入り、両肩甲骨が外側に開いていること－肩の下にクッションやタオルを入れる。③腰が反っていないこと－膝を深く曲げ、膝の下に大きなクッションを入れる。④膝裏ににすき間がないこと－無理に足をのばすのはNG。⑤肩と骨盤がそろっていて背骨にねじれ・傾きがないこと－両膝に手を添え背骨がねじれていない正しい位置へ動かす。

皮膚科医も知っておくべきだろう。在宅でこういったアドバイスができるようになればいいと思った。

第22回パッチテスト・プリックテストハンズオンセミナーから（令和元年9月8日）

pollen-food allergy syndoromeでは新鮮な野菜や果実の粗抗原でプリックテストを行うのが通常だが、BIOMAY Recombinant Allergen ShopではリンゴのMal d 1などいくつかのリコンビナント抗原が入手可能である。また、ラテックスアレルギーではゴム製品を1㎝四方にカットし、生食5mlに入れて浸透混和し30分放置し、液性成分を粗抗原とするのが通常だが、主要抗原であるhevein(Hev b 6)も入手可能である。

Hev b 6は使えそうだが、200μgで500ユーロ、1mgで1,600ユーロもするらしい。たびたび必要になるものでもないし、要検討とした。

某製薬会社主催講演会から（令和元年8月4日）

抗ヒスタミン薬で妊婦が禁忌になっているのは、ヒドロキシジンパモ酸塩、米国で口蓋裂のリスク増加が報告されている。そのほかオキサトミド、トラニラスト、ペミロラストカリウムの4種類。また母体に投与された内服ステロイドがどの程度胎児に移行するかは、プレドニゾロンが10％、メチルプレドニゾロンが30～50％、ベタメサゾンが30～50％、デキサメサゾンが100％である。

いずれも基本的な知識として重要。母体の治療に用いるステロイドはプレドニゾロンが無難で、胎児の治療に用いるのはデキサメサゾンということ。

第27回横浜市医師会保育園医部会研修講演会から（令和元年7月26日）

災害時における母乳代替品を確保する観点から、避難所などで水の確保が不可能な状況を踏まえ、液体ミルク（乳児用調整液状乳）の成分規格基準が食品衛生法に追加され、特別用途食品としての許可を得た。江崎グリコと明治から製品が販売された。避難所での備蓄を推進し、発災時には日本栄養師会災害支援チームが運営する特殊栄養食品ステーションを通じて搬送や提供を行うことになった。

平成28年4月の熊本地震の際にはフィンランド製液体ミルクが保育施設で配布されたことがきっかけになった。厚労省、消費者庁、農水省の省令改正が必要だったとのこと。皮膚科医も知っておくべきだろう。

第43回小児皮膚科学会から（令和元年7月21日）

免疫ブロットで患者血清中のIgE抗体と結合する蛋白質を質量分析で同定する手法を用いてアレルゲンコンポーネントを検索した。卵アレルギーの患児からはオボムコイドなどの既知のアレルゲンのほかに卵黄中にあるvitellogeninが検出された。臨床的に鶏卵アレルギーが小児期から持続する患者、成長してから発症した患者に多く、通常の鶏卵アレルギーの経過とは異なる特徴があった。

vitellogeninはestrogenから肝臓で合成され、卵黄に貯蔵されている蛋白で、生物に普遍的に発現している。また雌だけではなく雄にも簡単に誘導できることから環境ホルモン（内分泌錯乱化学物質）のモデル蛋白とされている。鶏卵アレルギーの概念が大きく変わる貴重な報告だった。魚卵との交差反応はあるのだろうか。

第43回小児皮膚科学会から（令和元年7月21日）

遺伝性自己炎症性疾患として難病に指定されている疾患の一つ。ADA2遺伝子の機能喪失型変異による常染色体劣性遺伝性疾患。結節性多発動脈炎に類似する中小動脈の血管炎きたし、脳梗塞などの臓器梗塞を若年齢で発症することが特徴。発熱、網状皮斑、麻痺や痺れなどの神経症状、静脈閉塞や視神経萎縮、胃腸炎症状、筋肉痛、関節痛、高血圧、腎障害、白血球減少や貧血、血小板減少、低ガンマグロブリン血症、自己免疫性リンパ増殖性疾患様症状など多彩な臓器障害をきたす。抗TNF療法の有効性を示す報告が増えてきた。

全国でもまだ10例程度しか診断されていない稀少疾患とのことだが、皮膚症状が血管炎ということで興味深い。一応覚えておこう。

デュピクセント発売1周年記念講演会から（令和元年7月13日）

ヘルパー活性を有する自然免疫系のリンパ球は、Innate lymphoid cells (ILCs)と総称され、産生するサイトカインによって3つに分類されている。抗ウイルス/抗腫瘍免疫においてIFNγを産生するILC1、寄生虫排除/アレルギー性疾患においてIL-5やIL-13を産生するILC2、自己免疫疾患においてIL-17やIL-22を産生するILC3である。ILC2は他の免疫細胞の成熟マーカーや抗原認識受容体を発現せず、傷害を受けた上皮細胞から放出されるIL-25やIL-33などのサイトカインに強く応答し、IL-5やIL-13などの2型サイトカインを迅速かつ多量に産生することで寄生虫排除やアレルギーの病態形成に寄与すると考えられている。さらに脂肪組織、肺、腸、皮膚、骨髄、脳、筋肉など全身の様々な組織に存在することがわかり、アレルギー性炎症の惹起以外にも、肥満や線維症などの慢性炎症やリウマチなどの自己免疫性疾患の制御にも関わっている。

特にアレルギー性疾患におけるILC2の重要性は世界中で注目されていて、ILC2の活性化の抑制がアレルギーの発症ないし増悪の抑制につながるとして、新規治療ターゲットとしての開発も進められている。講演でしばしば聴くようになったので、頭のすみに置いておこう。

神奈川アレルギーフォーラムから（令和元年6月27日）

トコジラミに刺された患者に勧める殺虫剤はこれ！という話。「トコジラミ ゴキブリ アース」マイクロパウダー入りの駆除剤。トコジラミは這いずって移動するため床にまいておくとよい。「ゴキジェットプロ 秒殺＋まちぶせ」速効性と残効性によるまちぶせのＷ効果で、壁や柱の割れ目などにスプレーしておくとよい。いずれも、450mL缶中イミプロトリン(ピレスロイド系)0.5g、メトキサジアゾン(オキサジアゾール系)0.41gの組成。

アース製薬のの害虫駆除なんでも事典(https://www.earth.jp/gaichu/)は患者の指導に役立つので、時々使わせてもらっている。敬意を表して製品名をそのまま記載しておく。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月16日）

ω3脂肪酸がアレルギーの発症を抑制するという話題。卵アレルギーのため下痢になるモデルマウスを使い、大豆油4％を含むエサで飼育した群と、アマニ油4％を含むエサで飼育した群を比較。後者がアレルギー性下痢の発症を抑制することがわかった。アマニ油などに多く含まれるαリノレン酸は、体内でEPA、DHA変換され、さらに17,18-EpETEという代謝物が生成される。この物質は血液中から炎症部位への好中球の皮膚への浸潤を抑制し、アレルギー性接触皮膚炎を抑制することがわかった。また、母体がアマニ油を摂取することで母乳へも移行し、母乳中の17,18-EpETEを介して児のアレルギーの発症も抑制された。

ヒトの母乳にも17,18-EpETEの存在が確認されているとのこと。すべての妊娠中の女性に勧めるべき食品といえるかもしれない。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月16日）

50歳代女性。3年前から半熟卵の摂食後に顔面の腫脹が生じ、鳥の照り焼きや親子丼の摂食後には蕁麻疹、鼻閉、咳嗽をきたした。5年前から飼育しているセキセイインコの鳥かごを清掃した際に鼻炎症状と眼脂が誘発されることを自覚していた。血清特異的IgEは卵黄、卵白、鶏肉、セキセイインコの羽毛と糞が陽性。コンポーネント解析ではGal d1(オボムコイド)、Gal d2(オボアルブミン)は陰性だが、Gal d5(血清アルブミン)が陽性。IgEイムノブロットではセキセイインコ羽毛抽出液の70kDのバンドが卵黄抽出液で阻害され、bird-egg症候群と診断。鳥との接触と非加熱鶏卵の摂食を避け、7年後には抗体が陰性化し、鶏卵アレルギーも寛解した。

これは経気道感作のようだ。成人発症の鶏卵アレルギーでは、鳥の飼育歴を聴く必要があると知った。鶏肉の摂取も可能になったようだ。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月16日）

70歳代の男性。骨髄異形成症候群で非血縁者間臍帯血移植(CBT)を施行され、4カ月後からクリームシチュー摂食後にアナフィラキシーを発症、2年半後に鶏卵摂食後にもアナフィラキシーを生じた。ミルク、卵白の特異的IgEが高値で、経口負荷試験も陽性。ドナー由来のアレルゲン特異的T細胞あるいはアレルゲン特異的成熟B細胞が移行したためと考えられる。成人や高齢者で発症する食物アレルギーでは移植の既往も確認が必要である。

確かに、高齢者でミルクや鶏卵の即時型アレルギーを見ることはないので、よほどの事情があると考えるべきである。貴重な症例だった。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月16日）

抗シトルリン化ペプチド(CCP)抗体は、関節炎の発症に先だって数年前から血清中に出現するため、関節リウマチ(RA)の早期診断に有用な自己抗体であり、関節破壊のリスクファクターとしても明らかとなっている。特発性間質性肺炎と初期診断された患者のうち、抗CCP抗体の測定を行った370例を後方視的に検討、24例(6.5％)が陽性だった。観察期間中にRAを発症したのは陽性群では10例、陰性群では5例で、5年累積RA発症率は陽性群が55％、陰性群が2％だった。特に若年あるいは女性の特発性間質性肺炎はRAの発症に注意して経過観察する必要がある。

抗CCP抗体がRAの早期診断に有用なことはわかっていたが、特発性間質性肺炎の患者でも抗CCP抗体の測定をルーチンで行う意味があるということ。ちなみに抗CCP抗体の発見の始まりは表皮のフィラグリンに対する自己抗体が陽性率が高いこと、そして抗原性を発揮する上でフィラグリンがシトルリン化されることが重要であることがわかり、人工的に作製した環状化シトルリン化ペプチド(cyclic citrullinated peptide;CCP)を抗原とする抗CCP抗体の測定系が作られたとのこと。フィラグリンとは知らなかった。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月16日）

シャルコー・ライデン(Charcot-Leyden)結晶は痰、胸水、鼻汁などにみられる赤橙色の細長い菱形の無構造物で、崩壊した好酸球の顆粒が結晶化したものであり、種々のアレルギー疾患や寄生虫感染症で観察される。好酸球に多量に含まれるgalectin-10が結晶の元になる蛋白である。好酸球は活性化に伴いネット状のDNAを放出する。これはNADPHオキシターゼによる活性酸素の産生を介した細胞死の結果であるが、これは核の凝集やDNAの断片化が起こらず、核膜と細胞膜の崩壊を伴うという特徴を有することから、Extracellular trap cell death(ETosis)とよばれている。好酸球はETosisを起こす過程でgalectin-10を制御できなくなり、最終的に細胞が崩壊することが結晶化の原因で、複数の結晶があつまって顕微鏡的に確認できるようになると考えられる。

大学生の頃、病理の実習でみたことがあるような気がする。好酸球が皮膚に浸潤する疾患がいくつかあるが、時間をかけて探してみよう。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月15日）

NSAIDや香辛料で蕁麻疹を生じる3症例。いずれも皮膚型NSAID不耐症と診断した。薬剤による皮膚テストで、即時型反応はすべて陰性だが、ロキソプロフェン、インドメサシンの皮内テストで、遅発性の反応が陽性となった。病理組織では真皮に好中球が主体の炎症性細胞浸潤をみとめた。診断の一助になると思われる。

なかなか証明できず、診断しづらい疾患だが、皮内テストの遅発相をみるという新しい発想である。皮内テスト2日目の病理組織が好中球主体というところも、病態を物語っているかもしれない。試薬の濃度など、標準化が望まれる。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月15日）

家族性高コレステロール血症の治療に用いられるエボロクマブは、プロ蛋白質転換酵素サブチリシン/ケキシン9型(PCSK9)に対する抗体製剤で、肝細胞表面のLDL受容体を増加させることによって血漿中 LDL-C 値を低下させる。40歳代男性は治療開始の1年4か月後からアトピー性皮膚炎が増悪した。採血では血中IgEが1,186IU、好酸球9.2％、TARC382pg/ml。PCSK9はマクロファージや樹状細胞を活性化し、Th1細胞の分化を促す抗原提示細胞に誘導するので、エボロクマブ投与により、Th2細胞に拮抗するTh1細胞の活性が低下し、患者の素因が露呈した結果アトピー性皮膚炎が増悪した可能性がある。

アトピー性皮膚炎などのTh2が関与する疾患の悪化については添付文書には記載がないが、一応覚えておこう。

第65回日本アレルギー学会から（令和元年6月15日）

97例の小児果物アレルギーを集計した結果。男児56例、女児41例とやや男児に多い。原因となる果物はリンゴ、モモ、キウイ、メロン、スイカの順に多かった。BETv1(PR-10群)の単独感作が33人(34％)、BEtv2(profilin群)単独感作が12人(12％)、両群感作が29人(30％)だった。PR-10感作例はリンゴ、モモで反応し、シラカンバ花粉と強い相関があった。Profilin感作例はスイカ、メロンで反応し、ラッテクスと強い相関があった。両者の感作がない例24人はキウイ、バナナに反応する例が多かった。小児の果物アレルギーの多くは成人と同様にPollen Food Allergy Syndromeである。

花粉の感作による鼻炎は低年齢化している。今後小児の果物によるOASも増加するかもしれない。分類もわかりやすく、今後の検査の参考になった。

第57回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（令和元年6月13日）

アメナメビルは空腹時の投与だと血漿中濃度が上がりにくく、食後投与と比較するとCmaxは0.64倍、AUCは0.52倍に減少した。早期の投与が推奨される薬剤なので、特に初回は、空腹時を避け、カロリーメイト2本を食べた後に内服するとよい。

Cmaxが2/3に、AUCが1/2になってしまうのは問題。治療上注意すべき事項なので、特に初日の投与時には必ず患者に伝えるようにしよう。

第57回横浜北部皮膚科臨床懇話会から（令和元年6月13日）

頭皮、顔面、四肢などの毛包に一致して、紫斑や頂点に壊疽を伴う丘疹として出現。生検をすると毛包や脂腺の上皮細胞に限局して、巨細胞の出現などのヘルペスウイルス特有の病理組織学的変化を認める。HSVが原因の場合とVZVが原因の場合があり、HIV感染症、白血病、SLE、悪性腫瘍などの免疫抑制状態の患者に生じることが多い。

それらしい患者を診たことはあるが、ヘルペス性毛包炎と診断したことはない。生検をしないと診断がつかないし、抗ウイルス薬の治療なしでも自然に改善する例もあるので、判断が難しい。迅速診断のキットが役に立つかもしれない。試みてみよう。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月6日）

高脂肪食摂取モデルマウスでの検討。組織学的に毛孔の開大と過角化が認められた。一次刺激性接触皮膚炎を誘導すると、毛包への好中球浸潤が増加した。遺伝子の発現パターンはTNF-α、IL-17が高値で、肥満が悪化因子になる乾癬や化膿性汗腺炎と同様であった。ヒトにおいても高脂肪食摂取が毛孔の過角化と好中球が関与する皮膚症の発症リスクを高める可能性がある。

化膿性汗腺炎をターゲットとする研究。乾癬モデルマウスに高脂肪食を与えると乾癬が増悪する、というのはまた別の話。少し混乱してきた。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

P-SEP（プレセプシン）は可溶性のCD14 subtypeで、感染症に伴う敗血症で高値を示す。細菌を貪食したマクロファージのほか、好中球からも産生される。好中球が活性化している膿疱性乾癬におけるP-SEP値は、敗血症のカットオフ値である500pg/mLを下回るものの 479.9 pg/mLと高かった。また膿疱性乾癬の治療により有意に改善し、疾患活動性マーカーとして有用である。

プレセプシンという名称は、敗血症に移行する前から血中濃度が上昇することから命名されたとのこと。ほかの敗血症マーカーであるプロカルシトニンに比べ非感染性の炎症を示す病態の影響を受けにくいとのこと。SLEの活動性とも関連しているらしい。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

50歳代の女性。RAで治療中。3年前から回転性眩暈あり。発熱、水溶性下痢とともに眼痛と耳鳴が生じた。それと同時に両下腿に結節性紅斑が生じ、皮膚生検では小動脈の壊死性血管炎と好中球浸潤を伴う脂肪織炎であった。上記の病変からCogan症候群とそれに伴う血管炎と診断した。Cogan症候群は非梅毒性間質性角膜炎と前庭聴覚症状を有する症候群として初めて報告された疾患で、2012年の新しい血管炎国際分類ではいずれのサイズの血管も侵襲しうる血管炎に分類された。眼症状（充血、眼痛、羞明）と内耳症状（悪心・嘔吐を伴うめまい発作、感音性難聴）を来たし、約15％に全身性血管炎を伴うことが知られている。

こういったまれな疾患に遭遇することがあるので、結節性紅斑を診たらすべての症例で皮膚生検が必要だと思う。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

アップルウォッチ用の掻破動作計測アプリ、Itch Trackerを開発した。就寝前に装着し、掻破時間を加速度センサーで検知、10秒以上の連続掻破行動の有無、睡眠時間中の掻破時間の割合も表示する。アトピー性皮膚炎患者に装着し、Itch Trackerとビデオ撮影による目視を比較。陽性的中率が90％、感度は85％であった。また掻破時間、EASIに相関性が認められ、客観的な痒みの評価法として有用である。

湿疹・皮膚炎に対する抗ヒスタミン薬の有効性の比較などにも使えそうである。患者に紹介してみよう。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

口唇および頬粘膜の扁平苔癬。白色レース状の角化とびらんないし潰瘍を伴う。ステロイド軟膏外用、ステロイド含嗽で改善せず、タクロリムス軟膏1日2回の外用に変更し、1週間で改善。刺激感の訴えはなし。適応外使用だが、ステロイド外用の次の手段として用いてもよいのではないか。

皮膚の扁平苔癬には有効である印象はない。粘膜なので上皮のバリアを超えられるためだろう。ただし、粘膜苔癬が扁平上皮癌の発生母地になることもあるので、一般的には勧めない方がよさそうだ。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

エビ、カニの殻などに含まれるアスタキサンチンはトマトのリコピンや人参のβ‐カロテンと同じカロテノイドで、抗酸化作用があることが知られている。アスタキサンチン4mgを配合したカプセルを健常人に8週間経口摂取し、摂取前後のUVAに対するMEDを計測した。摂取群は43.3mJ/cm2から48.4に延長したが、プラセボ群は42.7mJ/cm2から44.0と変化が小さかった。またそれぞれの群における紅斑部と健常部の水分量を比較すると、摂取群ではプラセボ群に比べ水分量の低下が約6割抑制されることを確認した。化粧品やサプリへの応用が期待できる。

光線過敏症に有効な内服の治療薬が必要だと以前から思っている。美容関連のデータで、効果もわずかのようだが、光線過敏症の治療や悪化予防につながればよいと思う。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月9日）

Peeling skin、Leukonychia、Acral punctate keratoses、Cheilitis、Knuckle padsを特徴とする常染色体劣性遺伝性疾患。calpastatinをコードするCAST遺伝子のloss-of-function変異によって生じる。peeling skin syndromeの一種で、幼少時から下肢を中心に生じる、瘢痕を残すことなく数日で治癒する表在性の水疱、膜様の落屑が特徴。そのほか口唇や口角部の慢性の亀裂や落屑、掌蹠の点状角化、白色の爪、手のナックルパッドや足蹠の胼胝を伴う。calpastatinはcalcium-dependentのcysteine proteaseであるcalpainの特異的なinhibitorで、CASTは皮膚を含む重層扁平上皮に広く分布している。

臨床的には遭遇しそうな疾患だが、実際にはきわめてまれ。歩行障害など下肢の筋症状を伴う例があるらしいが、臓器障害はないらしい。一応、覚えておこう。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

皮脂は脂腺細胞自体が崩壊し全細胞成分が放出される「全分泌」の産物であり、皮脂の中には脂質だけではなく細胞内の成分のひとつとしてRNAも含有されている。さらに皮脂がRNaseの作用を阻害することにより、RNAが皮脂中で安定的に存在していた。あぶら取りフィルムで皮脂を採取しRNAの抽出、人のRNA発現情報を解析できる独自の技術「RNA モニタリング」を確立した。

花王が開発した技術で、肌解析による個別的な美容の提案に用いたいとのことだが、それ以外にも応用できそうである。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

抗MDA5陽性の皮膚筋炎は、筋症状を欠くことと致死的な急速進行性間質性肺炎の合併が多いことが特徴である。皮膚症状は手掌、手指掌側の紫紅色斑（逆Gottron徴候）や皮膚潰瘍が比較的特徴的で頻度も高い。さらに耳介にも同様の紫紅色斑が9例中6例で生じていた。これと同じ病変はほかの特異抗体陽性皮膚筋炎では認めず、特異的皮膚病変と考えられた。

耳は就寝中に下になり、圧迫を受ける部位であることから、手の逆Gottron徴候と同様に圧迫による微小血管障害によって紫紅色斑が生じると考えられる。重要なサインと思われる。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

HPVが関与する爪部のSCC、本邦報告136例の集計。男女比は2.5：1で男性に多く、平均年齢は52歳。右1・2・3指、左3指に多く、爪囲型と爪下・爪甲線条型に分けられる。HPVのDNA型はHPV16が半数、次いでHPV56とすべて粘膜ハイリスク型。爪以外のHPV関連病変は女性の36％、男性の20％にみられ、性感染症として認識する必要がある。

外陰部と指の接触が感染機会という結論。HPVワクチン接種も途絶えているし、今後遭遇する機会が増えるかもしれない。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

MogamulizumabはCCR4陽性の成人T細胞白血病リンパ腫、難治性の皮膚T細胞性リンパ腫の治療に用いられるが、8例中4例で光線過敏症を生じた。作用波長は3例がUVB単独、1例がUVAとUVBの両方だった。光線過敏症の病変部は苔癬型の反応で、浸潤細胞の多くはCD8陽性T細胞で、Foxp3陽性の制御性T細胞(Treg)が減少していた。抗CCR4抗体が正常の機能を有するTregを抑制したために光線過敏が生じたと考えられる。

光線による皮膚障害の抑制にTregが働いているということ。前もって光線療法を行って正常のTregを増加させると日光疹が生じない、などの機序が理解できた。

第118回日本皮膚科学会総会から（令和元年6月8日）

自己炎症性角化症(Autoinflammatory keratinization disease)という概念が近年提唱された。自己炎症性発症機序すなわち表皮角化細胞に存在する、主として自然免疫に関連する蛋白質をコードする遺伝子の変異ないし多型を病因とする炎症性角化症の総称。これまでCARD14やIL36RN変異による汎発性膿疱性乾癬、NLPR1変異による家族性慢性苔癬様角化症、CARD14変異による毛孔性紅色粃糠疹V型が認知されている。さらに化膿性汗腺炎や汗孔角化症でも遺伝子変異が関与するバリアントがありAIKDと考えられるようになった。

自己炎症といわれてもイメージがわかなかったが、自己免疫はT・B細胞などが関与する獲得性免疫の異常、それに対して自己炎症とは微生物や危機に対する自然免疫の応答ないしその制御の異常であるとのこと。少し理解できたような気がする。

某製薬会社Web講演会から（令和元年5月29日）

きれいな臨床写真の撮り方の話。現在のカメラに内蔵されている露出計は反射式露出計といい、被写体の側で測光する必要がないかわりに、被写体の色（反射率）が全くわからないという、最大の欠点がある。被写体が黒でも白でもひたすらレンズから入った光の強さだけを測り続ける。自動的な調整をその都度行うわけにはいかないので、撮影する被写体を全て「反射率18％のグレー」としてカメラの露出を決めている。そのために、実際の被写体の反射率との差を露出補正しないと、露出オーバーや露出アンダーになってしまう。白い被写体は＋に補正、黒い被写体は－に補正する必要がある。

写真にはEVという単位があって、露出をコントロールする3つの要素である絞り・シャッター速度・ISO感度はこの単位が元になっている。明るさは、1EV減らすごとに、1/2→1/4→1/8→1/16と減っていく。一番明るいところが100％、それが１EV減らすごとに50％→25％→12％→6％→3％（ほぼ真っ暗）となり、この6段階のちょうど中間にあたる反射率が25％と12％の中間が18％ということ。なるほど。

横浜市医師会医学研修の日から（令和元年5月21日）

4カ月までにアトピー性皮膚炎を発症した乳児121人を対象とした二重盲検ランダム化プラセボ対照試験で日本からLancetに掲載された。6カ月から卵入り粉末を食べさせる乳児61人と、まったく食べさせない乳児60人に分け、1歳の時点で鶏卵アレルギーの発症率を検討。卵粉負荷群は5/60(8％)であったが、非負荷群では23/61(38％)であった。この結果を受けて、日本小児アレルギー学会は、「皮膚炎に罹患した乳児では、鶏卵アレルギー発症予防を目的として、医師の管理のもと、6カ月から鶏卵の微量摂取を開始することを推奨する」という提言を発表した。

具体的には6カ月から9カ月までは固ゆでの卵粉50㎎/日を、9カ月から12カ月までは250㎎/日を与えたという。卵粉50㎎は卵0.2g相当とのこと。固ゆで卵を1時間放置し、卵白と卵黄を外し、卵白がうっすらついている卵黄部分を米粒5～10個分与えると0.2gになるらしい。親に相談されたら、ベネッセのたまぴよというサイトを紹介するとよい、とのこと。

第35回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（平成31年4月21日）

日本紅斑熱はRickettsia japonicaが原因でマダニによって媒介される。つつが虫病と比べ潜伏期は2～8日とツツガムシ病より短く、発疹は四肢から体幹に広がり、刺し口は小さいなどの傾向がある。2007～2016年には全国で1,765例の報告があり、三重県が最多、次いで広島県、和歌山県、熊本県、鹿児島県、愛媛県と続く。5～10月にかけて増加し、マダニの活動時期と一致する。愛媛ではヤマアラシチマダニ、キチマダニの刺症後に発症することが多い。第4類感染症で全例報告が必要。

診断したことがないが、ツツガムシ病と同様に発熱、発疹を診たら、刺し口がないかを探すことは念頭に置く必要がある。治療はリケッチア症なのでテトラサイクリン系の抗菌薬が有効。直ちに投与すること。

第35回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（平成31年4月21日）

腹痛が主訴で受診した30歳代女性。CI-INHの欠損が証明されてHEAの診断に至った。その後ダナゾール内服で発作がコントロールされていたが、肝臓超音波の定期検査で限局性の結節を認めたため、ダナゾールを中止。その後発作が再燃した。C1-INH製剤の投与で速やかに症状は改善したが、同時にダナゾールの有効性を再認識した。

日本補体学会によるHAEのガイドラインでは、HAEの長期予防は、1)トラネキサム酸：30～50mg/kg/日を1日2－3回に分けて服用、2)ダナゾール（テストステロン誘導体）：200㎎～400㎎/日を1カ月、その後100mg/日を1カ月、50mg/日または100mg/隔日へ減量する。禁忌は小児、妊婦、授乳中、癌患者とのこと。知らなかった。

第35回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（平成31年4月21日）

地域包括ケア病棟は複数の疾患を有する高齢者に対する医療体制として構築された。70％の在宅復帰を要件として、疾患に関係なく入院料は60日間まで算定できる。皮膚科としては、1)褥瘡、熱傷などの手術とその後の外用治療にある程度の入院期間と機能回復を必要とする場合。2)下肢の蜂窩織炎など、運動器疾患の側面を持つ皮膚疾患で入院し、廃用に対するリハビリが必要な場合、3)水夫性類天疱瘡などでステロイドや免疫抑制の調整に時間を要する場合。

急性期病棟では皮膚疾患の経過をじっくり診ることが難しくなっている。若い皮膚科専攻医が臨床の経験を積むのにも、地域包括ケア病棟は適しているとのこと。時代は変わってきている。

第35回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（平成31年4月20日）

基底細胞癌はダーモスコピーによる診断の精度が高い。いくつかの基準のうち、車軸状領域と葉状領域は特に特異度が高い。多発性青灰色小球、青灰色類円形大型胞巣は感度が高い。さらに潰瘍化と樹枝状血管、光輝性白色領域も基底細胞癌に特徴的である。血管は長い血管が見られれば真皮内病変、短い血管が主体であれば表皮内病変と考えられる。

それぞれの所見は教科書で確認しておこう。基底細胞癌と臨床的に診断されて提出される病理検体が、ダーモスコピーの普及前に比べて普及後には明らかに小さくなっているという。すばらしい進歩だと思う。

第35回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会から（平成31年4月21日）

2018年に出た日本皮膚科学会による手湿疹の診療ガイドラインの話題。発症機序による分類として、刺激性接触皮膚炎、化学物質によ るアレルギー性接触皮膚炎、蛋白質接触皮膚炎(protein contact dermatitis)、アトピー型手湿疹の4つに分類された。これらのうち、protein contact dermatitisとは皮膚に触れたアレルゲンに対する即時型アレルギーを主な発症機序とする手湿疹で、発症初期の症状は接触部位の膨疹と痒みだが、膨疹発作や?破を繰り返すと次第に紅斑や鱗屑、?破痕など湿疹の皮疹を伴うようになり、慢性期になるとアレルギー性接触皮膚炎と同様の症状を呈するが、アレルゲンと接触した際には即時型の膨疹や痒みが出現するというもの。

魚やフルーツを扱う職業性の手湿疹の一部はこのタイプとのこと。名称からは即時型アレルギーが関与しているというニュアンスは伝わってこないが、覚えておくことにする。

横浜市西部地区皮膚科セミナーから（平成31年3月23日）

イヌのアトピー性皮膚炎治療はヒトより進んでいるという話題。オクラシチニブ(商品名 アポキル錠)：JAK阻害薬で2016年に認可、ロキベトマブ(商品名 サイトポイント)：抗IL-31抗体で2019年に認可。そのほかインターフェロン(商品名インタードッグ)とシクロスポリン(商品名アトピカ)も2005年から使用されている。

JAK阻害薬と抗IL-31抗体はいずれもヒトでは未だに治験中と聞いている。獣医学領域の方が先に行っているとは知らなかった。

相模原市内科医会・小児科医会合同講演会から（平成31年3月12日）

2019年1月、WHOは「世界の健康に関する10の脅威」を発表。その中の一つにVaccine Hesitancyがある。vaccine Hesitancyとは、ワクチン接種の機会が提供されているにもかかわらず接種を先延ばしにしたり拒否したりすること、と定義されている。原因は複雑で時期や地域、ワクチンの種類によって異なるが、その主な理由に挙げられたのが、3Csである。Confidence:予防接種に対する信頼（ワクチンの有効性、安全性、ワクチンメーカーや国のシステムに対する信頼の有無）、Complacency:自分は感染しないという独りよがりの安心感、Convenience:ワクチン接種に対する受けやすさ、ないし障壁。

日本でも「VPDを知って、子どもを守ろうの会」がVaccine Hesitancyの解決のために活動している。医師はもっとも信頼のおける予防接種の情報提供者であり、医師の説明やかかわり方で保護者や被接種者の考えを変えることができるとのこと。なるほどと思った。

第13回鎌倉市医師会学術講演会から（平成31年1月18日）

肝障害に伴う皮膚病変として有名な紙幣状皮膚は、Dollar skin (Dollarscheinhaut)と呼んできたが、海外の文献などでは paper money skinという症状名を使うことが多い。本邦では古くからPoikiloderma vasculareも用いられていたが、これも同じ症状を表している。Erwin KuntzのHepatologyの教科書には、好発部位として頚部から前胸部にかけてと頬、耳後部、手背、手指と書かれている。

上腕外側の病変であるイメージが強いが、紫外線老化と一緒くたになっているようだ。血管拡張が大事な所見だと思うが、原著を読まないとはっきりしない。

第82回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成30年12月1日）

TAFRO症候群は2010年にTakaiらにより血小板減少(Thrombocytopenia)、全身性浮腫/胸水/腹水(Anasarca)、発熱(Fever)、骨髄細網線維化(Reticulin fibrosis)、臓器腫大/肝腫大/脾腫/リンパ節腫大(Organomegaly)を呈した3症例の報告が最初で、病態の各頭文字を取って名付けられた。リンパ節病理像はキャッスルマン病と類似するが、多クローン性高ガンマグロブリン血症は稀で明らかなMタンパクは認めないこと。血清LDHが増加する事は稀で、血清ALPが高値を呈する例が多いこと。肝脾腫やリンパ節腫大も軽度なことなど、臨床的な違いもある。IL-6やVEGFなどのサイトカインが炎症や血管透過性を誘導していると考えられている。

50歳代男性の報告で、皮膚症状は胸腹部に多発する糸球体様血管腫だった。VEGFの関与が疑われるが、クロウ・深瀬症候群とは病態が異なる。頭文字症候群は知らない疾患がたくさんあって、ついていけなくなった。

第82回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成30年12月1日）

顔面の大きな血管腫は後頭蓋窩の先天奇形を伴うことがあり、PHACE症候群と呼ばれる。その目安は5㎝ほどで、MRIを施行すること。PHACE症候群は以下の病態の頭文字からつけられた。P: posterior fossa anomaly、後頭蓋窩の先天奇形、H: hemangioma of the face and neck、顔面の乳児血管腫で平坦なplaque typeが多い。Sturge-Weber症候群のport wine stainとは異なる。A: arterial anomaly、脳血管の狭窄・閉塞・拡張・蛇行。C: coarctation of the aorta、大動脈縮窄症、心奇形。E: eye anomaly、眼球の奇形、目の血管腫、虹彩、網膜、視神経の低形成・萎縮。これに、S: sternal cleft、分離胸骨を加えることもある。

1：9で女児に多いが遺伝的背景は不明。血管腫は左片側が43％と多く、右が29％、両側が27％。血管腫自体はプロプラノロール内服で消褪する。顔面の血管腫の20％に合併するとのことだが、それほど多くはないような気がする。

30歳代の男性。オーラルセックスのあと、4日後から包皮が腫脹してきた。アジスロマイシンで効果がなく、クラブラン酸カリウム・アモキシシリンでも改善がなかった。腫脹は発赤を伴ってさらに強くなり、陰茎背面の切開が必要となる。細菌培養で、A群β溶連菌が検出され、結局アモキシシリン内服で改善した。溶連菌が原因の性行為感染症(STI)と考えてよい。

包皮の腫脹で時々泌尿器科から紹介されてくる患者がある。溶連菌が検出された症例があったかは記憶にないが、STIの一つとして覚えておこう。

Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index（CLASI）は活動性病変と慢性病変の2病変群の評価を行う尺度で、治療介入効果の評価が可能な評価尺度として臨床研究で用いられている。活動性病変の評価は紅斑と鱗屑／肥厚を全身の各部位について評価し、さらに、粘膜症状の有無と脱毛の状態の評価により、得られた各スコアを合計してactivity indexとする。慢性病変の評価は色素異常と瘢痕形成／萎縮／脂肪織炎）をスコア化し、さらに、色素異常を呈する期間と脱毛の広がりの評価により、得られた各スコアを合計してdamage indexとする。本邦でもヒドロキシクロロキンの臨床効果の評価に用いられ、有用性が示されている。

複雑で大変そうである。治療介入で皮膚症状が改善するとactivity indexは低下するがdamage indexは一時的に上昇するらしい。

80歳代の女性。セレコキシブ内服後に熱発、全身倦怠感、体幹・四肢の小膿疱を混じる紅斑とCRP上昇があり、急性汎発性発疹性膿疱と診断した、皮膚生検では表皮内の膿疱と真皮血管周囲の好中球・リンパ球浸潤。蛍光抗体直接法では表皮基底膜にC3の顆粒状沈着があるが、IgG、IgAは陰性。各種抗皮膚自己抗体はすべて陰性で、Granular C3 Dermatosisに合致する所見を得た。

Granular C3 DermatosisはHashimotoらが2016年にActa Dermato-Venereologicaに報告した。臨床的にはジューリング疱疹状皮膚炎に類似する四肢や臀部に生じる丘疹、小水疱で、病理組織では真皮乳頭層に好中球による小膿疱を認めるのが特徴とされる。本症例でも好中球の活性化によって、補体カスケードが動き、同様の免疫組織学的特徴を示したためであろう、とのことで、興味深い。

70歳代の男性。1年来の体幹の痒み。腰臀部、四肢伸側は丘疹を混じる紅斑局面があり、多型慢性痒疹と診断した。経過中に滲出性紅斑が混在。皮膚生検で表皮下水疱と好酸球浸潤。蛍光抗体直接法では基底膜部にIgGの沈着がある。抗BP180抗体は陰性だが、抗BP230抗体が陽性。ステロイド内服で改善した。

結節状類天疱瘡として報告されている、結節性痒疹に近い皮膚症状ではなく、初期の臨床は多形慢性痒疹だった。途中から抗BP230抗体が陽性になり、類天疱瘡を併発したと考えてよさそうだが、抗BP230抗体が多形慢性痒疹の発症に関与している可能性もあるかもしれない。当院でも抗BP230のみ陽性の類天疱瘡をたまに見ることがあるが、臨床的な特徴は整理できていない。今後の検討課題である。

一般的に5種類以上の内服薬処方をポリファーマシーと定義する。国内の老年科外来を受診する患者の平均年齢は76歳、慢性疾患数は平均3.5疾患、処方薬は平均4.5種類、疾患当たりの処方薬は平均1.3剤。引き算処方を考え、処方薬による副作用とそれに対する治療薬の処方、といった処方カスケードを引き起こすkey drugをいつも頭に入れておくことが重要で、潜在的不適切処方(potentially Inappropriate Medications:PIMs)を避ける必要がある。いくつかのクライテリア、アメリカ老年医学会Beersクライテリア、STOPP/STARTクライテリア、日本老年医学会「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」を活用するとよい。

STOPPはPIMsを系統的に同定するための80項目の基準、STARTは本来処方すべき薬剤を同定するための34項目の基準からなる。これを活用することで、転倒、入院期間、救急受診、薬剤費を抑制したが、再入院、死亡率は改善しなかったとのこと。皮膚科医も知っておくべきだろう。

フィラグリン変異をターゲットにした北と南のコホート調査の結果。北海道スタディーでは7歳児1,067人を対象に8種類のフィラグリン変異をスクリーニングし、変異なしが971人、変異ありが96人(9.0％）でそのうちheteroが93人、homoが3人。7歳の時のアトピー性皮膚炎発症者は全体で223人。heteroの変異がある児では27人(29％)、homoの変異のある児では2人(67％)、変異なしの児でも194人が発症(20％）で、odds比は1.5だった。石垣島スタディーでは721人の参加者のうち、8種類のフィラグリン変異のうちいずれかがあった児は46人(6.4％)。5年の観察期間中にアトピー性皮膚炎と診断されたのが127人(17.6％)で、そのうちフィラグリン変異ありは10人(7.9％)。アトピー性皮膚炎はないがフィラグリン変異がある児は36人(6.1％)で有意差はなし。湿潤な気候はフィラグリン変異によるアトピー性皮膚炎の発症リスクを相殺する可能性がある。

北海道スタディーでは同様の集団で2歳、4歳でのアトピー性皮膚炎の発症率を比較しているが、フィラグリン変異がある群の発症率が高く、有意差を認めたという。フィラグリン変異があっても年齢とともに軽症化する群もあるようだ。成人まで持ち越す例がどれだけあるのか20年後の結果を見てみたい。

チタン試薬のパッチテスト結果の報告。某歯科大学金属アレルギー外来を受診したチタンアレルギーが疑われた344名(男性74名・女性270名)のうち、何らかの金属に陽性だったのは256名(74.4％)で、そのうちチタン試薬では24名(7.0％)が陽性だった。チタンに陽性だったのは歯科用インプラント治療後の患者に多かった。チタンも必ずしも安全な金属ではない。

パッチテストに用いた試薬がなんだったかはわからなかった。歯科の文献では2％硫酸チタン溶 液(林純薬工業)、1%塩化チタン溶液(和光純薬工業)の 記載がある。現在皮膚科ではSmartpractice CANADAのtitanium(iv)oxide、0.1%, petとtitanium,、1%, petが入手可能であるとのこと。

30歳代の女性。4年前に妊娠11週の時に熱発を伴う頭頸部の紅斑が生じ、Sweet病と診断されステロイド内服による治療を受けた。その後は再燃なく経過していたが、3年後の第2子妊娠の際にも、妊娠11週で顔面に紅斑が生じた。プレドニン20mg/日の内服を開始し、直後から紅斑は消退。その後妊娠中、出産後も再燃はない。妊娠に伴うSweet病は初期から中期にかけて発症し、顔面など頭頸部に限局していることが多い。

経験はないが、どういった機序なのだろう。妊娠は病気ではないが正常な状態でもないということか。

30歳代男性、左下腿の疼痛と腫大が持続するため受診。CPKは正常だったが、アルドラーゼが6.7U/Lと軽度上昇。造影MRIではヒラメ筋と三頭筋に高信号あり。ただし三頭筋の筋電図では神経原性の変化であった。腰椎椎間板ヘルニアがあり、S1神経根症に起因する限局性筋炎と診断した。皮膚筋炎/多発性筋炎の鑑別疾患として知っておくべき疾患である。

筋電図で神経原性の変化があることが鑑別として重要。治療はステロイド内服が必要な場合もあるが、椎間板ヘルニアなどの神経根症の治療を優先することになる。始めて知った疾患だった。

ロチゴチンパッチ(ニュープロR)をむずむず脚症候群に対して使用中の50歳代女性。使用開始1年後に貼付部位に痒みと発赤を生じるようになり、ステロイド軟膏の外用で治療していた。さらに1年後、貼付部位である両肩に脱色素斑が複数生じているのに気づいた。病理組織では表皮基底層の空疱変性と真皮の細胞浸潤があり、MelanA陽性細胞は消失しており、ロチゴチンパッチによる脱色素斑と診断した。ロチゴチンパッチはドパミンアゴニストの経皮吸収剤であることから、チロシンキナーゼ阻害やメラノサイトに対する直接的な細胞障害が関与している可能性がある。

接触皮膚炎も生じていることから、炎症後の色素脱失なのかもしれないが、薬理作用で生じているかもしれない。むずむず脚症候群のほかにパーキンソン病にも使用されているらしい。そういう薬剤があるとは知らなかった。興味深い症例だった。

20歳代の男性、口腔内びらん、眼症状を伴う体幹・四肢の滲出性紅斑を繰り返している。病理組織では表皮の個細胞壊死が目立つ。単純ヘルペスウイルス(HSV)によるStevens-Johnson症候群(SJS)を考え、アシクロビルとステロイドの全身投与が行われたがステロイド減量によって再燃。胸部の水疱と口腔内びらんから、水痘・帯状疱疹ウイルスDNAが検出され、VZVによるSJSと診断した。治療にはシクロスポリン内服を要した。

HSVによる多形滲出性紅斑は経験があるが、VZVが原因だった例はこれまで経験がない。今後は軽症の紅斑症でもVZVの抗体価変動を確認することにしよう。

70歳代の女性、20年前から糖尿病があり、2か月前からSGLT2阻害薬のトホグリフロジンを開始。その1か月後から両手の後爪廓に鱗屑を伴う紅斑と腫脹が出現。爪甲のdystrophyを伴った。KOH検鏡でカンジダなし。足趾には病変なし。病理組織では軽度の錯角化と表皮の肥厚があり乾癬型の反応。被疑薬の中止後、徐々に皮膚症状は改善した。

尿糖の排泄増加作用という薬理学的機序とは関連なさそうで、乾癬型薬疹としてよいのではないかと思った。ちなみにSGLT2阻害薬の薬疹はまれではなく、発売1か月後の2014年に日本糖尿病学会から注意喚起があったとのこと。知らなかった。

甲殻類によるアレルギーの主要なコンポーネントの一つであるトロポミオシンについての検索。30人のエビアレルギー患者のうち4人でトロポミオシンの特異的IgEが陽性であった。陽性例は全例ダニ、アニサキスの特異的が陽性で、3人にアトピー性皮膚炎があった。一つのサブグループと考えてよさそうである。

甲殻類とダニの交差反応はなんとなく想像できるがアニサキスも関連するとは思わなかった。問診や検査項目の選択に役に立ちそうだ。

DIHSの治療経験からの報告。DIHSの病態は薬剤アレルギーとそれに引き続くHHV-6、CMVの活性化である。DIHS早期にはHHV-6のレセプターであるCD134＋のT細胞が増加する。早期のステロイド投与はこのT細胞の増殖を抑える。また、sIL-2が高いとHHV-6の増殖が抑制されるのでウイルス血症になりにくい。DIHSの予後はそのあとのCMVによって決まることが多く、後半はステロイド内服が負に働く可能性が高い。これらの理由から、DIHS発症後7日以内にプレドニソロンを1㎎/㎏/日で10日間使って速やかに中止するのがよい。

多くの経験から得た指針で、病態からしても納得できる。sIL-2、TARCも指標になるようだ。覚えておこう。

ファミシクロビルで治療を行った患者の神経痛残存率調査(FAMILIAR study)の結果のおさらい。2010年から2012年までの調査で、登録は約700人。疼痛消失率が50％になるのが全年齢平均で21日で、50歳以下だと16日、50歳以上だと23日。皮膚病変が軽微だと15日、軽度だと18日、中等度で26日、重症だと66日。疼痛残存率は30日で31.6％、60日で19.0％、90日で12.4％、180日で7.1％、360日で4.0％。3カ月で8人にひとりという結果。

なるほど。日頃の患者指導に使えるデータ。現在アメナメビルで同様の疼痛残存率調査が行われているが、違いが出るだろうか。最近は軽症患者が以前より多いような気がするので、比較の際には注意が必要だろう。

カンジダ血症では、適正な抗菌薬投与が行われていなかった時期にはカンジダ性眼内炎が1/4の患者に認められた。カンジダ血症のもっとも重要な合併症であるため、全例眼科受診が必要である。カンジダ血症は中心静脈留置針が感染源になることが多いが、カンジダ性眼内炎の患者の多くは、留置針が原因である。まず網脈絡膜炎が生じ、さらには硝子体内に浸潤する。失明のリスクが高いので早期診断・早期治療が必要である。

重要なことは、まず中心静脈留置針を抜去すること。他の深在性真菌症と同様に、免疫抑制状態、特に白血球減少がリスクになるとのこと。覚えておこう。

50歳代の男性。10数年来の足白癬で抗真菌薬外用を行っている。足背の体部白癬および足爪白癬のためテルビナフィン125㎎/日の内服を行ったが、3カ月目に症状が増悪した。真菌培養の結果はTrichophyton rubrumで、テルビナフィンに対して低感受性(MIC>128μg/mL)を示した。ルリコナゾールの外用で症状は改善した。

白癬菌でも薬剤耐性が問題になっていくのだろうか。他施設の報告によれば、テルビナフィン感受性低下は、エルゴステロールの合成に関与するスクアレンエポキシダーゼの遺伝子変異により、スクアレンエポキシダーゼ阻害薬の感受性喪失が原因とのこと。ちなみに、三環系抗うつ薬は内服のテルビナフィンと併用すると血中濃度が3～4倍に上昇し、めまい、倦怠感などの副作用が現れることが知られている。またこの相互作用は長期間持続するという特徴があるそうだ。

血清中クレアチニンは、GFRが120から80に低下しても大きく変動しない。GFRが60、クレアチニンが2をこえると急速に上昇（腎機能が悪化する）。過去のデータから、クレアチニンが2以上の患者で適切な治療を行わないと、4年後には3/4の患者が、12年後にはすべての患者が透析治療に移行した。

　最近では投薬の際にもeGFRを念頭に置くことが多い。感染症やアレルギーなどで採血する機会があるときも、クレアチニンだけは見ておいた方がよさそうだ。

70歳代の男性、四肢、体幹に多発する紫紅色結節が10数年来あって、緩徐進行性。病理組織でHHV-8陽性、HIV陰性で古典型カポジ肉腫と診断。治療としてエトポシド単独を用いて改善した。AIDS関連のカポジ肉腫ではドキソルビシンリボゾーマル(ドキシル注)が唯一の保険適応薬で、これが第一選択薬となる。パクリタキセルも用いられるが、両者とも古典型カポジ肉腫への適応はない。

保険診療内で稀少がんの治療を行うことの難しさを感じた。制度を改めるしかなさそうだ。

OVOL1は上皮細胞の分化に重要な働きを有している転写因子であるが、グリテールは芳香族炭化水素受容体(AHR)の活性化を介してOVOL1、さらにフィラグリン(FLG)の発現を増強する。また表皮細胞にIL-4を加えると核内へのOVOL1移行が減少し、それとともにFLGの発現が減少した。この現象に対して、グリテールによる刺激を行うと、核内のOVOL1の発現が増加し、それとともにFLGの発現も増加した。アトピー性皮膚炎の治療のターゲットになりうる分子機構である。

以前にも聞いたことがあるが、油症の研究から発展した成果で非常に興味深い。グリテールは大豆由来だが、そのほかにもドクダミ、ウチワサボテン、アンチチョークも同様の働きがあるらしく、そういったそういった創薬が実現するかもしれない。

造血細胞移植後、幹細胞が生着する時期に一致して非感染性の発熱、肝障害、浮腫、体液貯留による体重増加、下痢などとともにGVHDに類似する皮膚病変が生じることがあり、生着症候群と呼ばれている。皮膚病変の病理組織は真皮上層の浮腫が主体で、拡張した毛細血管、小静脈内に顆粒球が出現し、内皮細胞と接着している所見を認め、ドナーの好中球による微小血管障害と考えられる。表皮細胞のアポトーシスはGVHDより少ない。なお、生着とは、好中球が3日間連続して500個/μL以上に増えることである。

生着までの期間は骨髄移植で2～3週間、末梢血幹細胞移植では約2週間、臍帯血移植では約3～4週間を要するらしい。治療はGVHDと同様でステロイドを用いることになる。

20歳代の女性。幼児期から数回、ウズラ卵の摂食後に発熱、咽頭違和感、全身のしびれ、呼吸困難をきたしている。ウズラ卵の白身、黄身でプリックテスト陽性。鶏卵の摂取は問題なく、卵白、卵黄の特異的IgE、プリックテストは陰性。ImmunoCAPRISACではオボムコイド、オバルブミン、コンアルブミン陰性。交差反応性なしと判断した。これまで国内で報告されているウズラ卵のアレルギーは消化管症状をきたした症例のみであった。

ちなみに、ImmunoCAPRISACとは、　ImmunoCAPRISAC(ファディア社)は、バイオチップ技術を用いた特異的IgE抗体の新しい測定方法で30μLの血清または血漿で、112種のアレルゲンコンポーネントに対する特異的IgE抗体を同時に測定することができるといった優れもの。25,000円でできるらしい。保険収載になるといいのだが。

眼科医を対象に、自身とその家族のアレルギー性結膜炎(AC)の有病率を調査した。3004名のうち、ACが48.7％、アレルギー性鼻炎(AR)が36.5％、アトピー性皮膚炎が7.0％、喘息が5.8％であった。ACの患者のうちARを合併する頻度は67.9％、AC単独が32.0％で、ACの中ではスギ、ヒノキの季節性ACが37.4％、通年性ACが14.0％であった。

耳鼻科医とその家族のスギ花粉症有病率の全国調査を見たことがあるが、それと同様のコンセプトで行われた調査。鼻炎よりも結膜炎が多いというのは意外だが、スギ花粉症としての結膜炎有病率は18.2％ということになる。

スギ花粉飛散時期に、室内犬を外で散歩させると、被毛に花粉が付着して、室内に持ち込まれることを実証した。付着部位は頭、頸部、背部だけでなく、地表に落下している花粉が付着する足蹠や腹部も多かった。帰宅後のシャンプーを用いたシャワー浴、ドライシャンプー、拭き取り用ウェットシートの使用でいずれも付着花粉は減少し、また静電気防止効果のあるペット用ボディーケア用品の使用も有効であった。

花粉飛散時期の犬の散歩に際しては、帰宅後に体毛や足の裏の花粉を拭き取らないと、室内に花粉を持ち込むことになる。ペットオーナーにはそのように伝えることにした。

1か月健診を行った548名のうち乳児湿疹と診断された児が73名（13％）を対象として、プロペトのみの外用を行い、3か月の時点でアトピー性皮膚炎と診断できる症例がどのくらいあるか、また、1か月の時点での湿疹病変がどのような状況だったかを検討した。3か月の時点で症状が確認できた51名のうち、アトピー性皮膚炎の発症ありと診断した児が28名（55％）あり、その児の1か月の時点での皮膚病変は、非発症群と比較すると、顔の湿疹の面積が広く、頬だけでなく額にも生じていたこと、顔に湿疹局面の形成があったこと（17vs4)、体にも湿疹局面の併発があったこと（9vs1）が特徴であった。

実際の臨床でも何となくは想像はしていたが、実際のデータが示された。ほかに家族歴なども参考にしながら、今後のムンテラに生かしたいと思う。

千葉大学予防医学センターで行っている出生コホート調査（こども調査）によると、生後4か月までに湿疹を認めた児は74％で、湿疹があった児の臍帯血TARC値は湿疹がない児より有意に高値だった。さらに10か月の時点でのアトピー性皮膚炎の有病率は、4か月までに湿疹があった群で30％、なかった群で8％、食物アレルギーは湿疹があった群で15％、なかった群で１％だった。臍帯血TARCが高値だと4か月での湿疹、さらに10か月でのアトピー性皮膚炎および食物アレルギーのリスクになる。

この調査は400組の家族が対象で、2014年から行われている。正式名称は「胎児期に始まる子どもの健康と発達に関する調査」で、HP（http://cpms.chiba-u.jp/kids/）も医師向けのデータが報告される予定とのこと。エコチルより多くの要因の検索が行われているので、こちらの知見にも期待したい。

ミルク蛋白含有繊維（ミルクレーヨン）を使った下着がある。4か月の男児が、それを着用して30分後に体幹に膨疹と潮紅が出現した。人工乳摂取後にも顔面の潮紅が出現することからミルクアレルギーを疑った。特異的IgEはミルクがクラス3、カゼインがクラス2。パッチテストでは乾燥した生地では陰性だったが、生食に浸した生地では20分後に赤みが出現し、1時間後にはそれが拡大し膨疹となった。発汗の多い時期には同様の症例があるかもしれない。

ミルク入りの下着があるとは驚いた。天然アミノ酸入りで肌ざわりがなめらか、ということらしい。寝具などにも使われているらしく、症例によっては疑ってみる必要があるかもしれない。

2010年に同定された、2型自然リンパ球（Group2 innate lymphoid cell:ILC2）は抗原や他の免疫細胞に由来しないIL-25やIL-33などのサイトカインに反応することで、多量の2型サイトカイン（IL-4、IL-5、IL13）を放出する。寄生虫疾患、真菌感染症、多くのアレルギー性疾患と関わることが最近注目されている。寄生虫感染ではIL-33によってILC2sが活性化し、積極的な排虫を促すが、虫体が体外に排出された後もILC2sが活性化し続けることは生体にとって危険な状態になるため、IFNやIL-27が出されることによって虫体の排出とともに炎症が収束することが明らかになった。また、IL-33-ILC2s依存的なアレルギー性炎症はIFNやIL-27によって抑制された。これらの知見は今後のアレルギー性炎症疾患の新しい治療戦略を考える上で有用である。

ウイルスや最近に比べると巨大すぎる寄生虫がどうやって排除されるかのメカニズムがおもしろい。IL-27は活性化樹状細胞から産生され、Th17の分化を抑制し、IL-10の産生を誘導するらしい。乾癬やアトピー性皮膚炎の治療にも結びつきそうだ。

環境省が企画する親子10万組を対象とした大規模な出生コホート調査があって、「子どもの健康と環境に関する全国調査（エコチル調査）」と呼ばれている。胎児期から13歳までの子どもの健康状態を定期的にチェックし、環境要因が成長・発達にどのような影響を与えるのかを明らかにすることが目的。環境因子とアレルギーとの関連についても新しい知見が得られることが期待される。これまで、10万人の妊婦を対象とした調査で、気管支喘息の有病率が11％、アレルギー性鼻炎が36％、アトピー性皮膚炎が16％、食物アレルギーが5％であることがわかった。

2011年から全国15ユニットで実施されているそうだが、知らなかった。現在対象となる子どもは5歳から7歳ぐらいになっているので、これからは小児の新しい知見も出てくるだろう。詳しくはエコチル調査のホームページで閲覧可能（http://www.env.go.jp/chemi/ceh/index.html）。

ドキソルビシン(アドリアマイシン)、ダウノルビシン(ダウノマイシン)などのアントラサイクリン系薬剤は血管外漏出による組織障害が強く、少量の漏出であっても強い痛みが生じ、腫脹・水疱・壊死、潰瘍などの重篤な皮膚障害を生じる。デクスラゾキサン（サビーン）はその治療薬で、漏出後6時間以内に可能な限り速やかに1～2時間かけて点滴静注する薬剤である。トポイソメラーゼIIの作用を阻害することにより、細胞障害を抑制すると考えられている。

3日間の連続投与が必要で、薬価は1バイアル、\45,000とのこと。ステロイドの局注ではすまないらしい。

高齢男性。大動脈弁狭窄症に対し、経皮的弁置換術を施行された。術後2日めから足趾の紫斑が出現し、腎機能が急激に悪化した。コレステロール結晶塞栓症を疑って生検を施行したところ、真皮内の血管に淡い好塩基性の異物をみとめ、コロイド鉄染色で青く染まった。カテーテルのコーティングに使われている親水性ポリマーによる微小塞栓症と診断した。血液透析4日めで自尿あり。腎機能も10日で回復した。

血管内カテーテル療法後の微小塞栓は、コレステロール結晶だけでなく親水性ポリマーによるものがあることを知った。

糖尿病治療薬であるメトグルコはメラノジェネシスに関わる酵素の遺伝子発現を制御する主要な転写因子であるmicrophthalmia-associated transcription factor(MITF)の発現を低下させる。またプロトンポンプ阻害薬であるオメプラゾールがチロジナーゼの分解を促進しメラニン生合成を抑制する。いずれも既知の薬剤であるが色素増加に対する治療薬として用いることができるかもしれない。

いずれも使用頻度の高い薬剤である。報告とは反対にこれらの薬剤が脱色素斑の原因になるのだろうか。興味深い。

MRSAと緑膿菌に対し、5-ALAを添加しルミカライト(635nm)を照射することで菌量が有意に低下し、また創傷にMRSAないし緑膿菌を感染させたマウスの皮膚潰瘍に5-ALA外用後にルミカライトを照射することで上皮化が有意に早まった。難治性の皮膚潰瘍治療に利用できるかもしれない。

歯科では歯周病の治療にPDTが導入されている（ぺリオウェイブ）。安全で無痛の方法なので下腿潰瘍や褥瘡の治療に使えそうである。

20歳代男性、両前腕に生じた自覚症状のない不整形の貧血斑。上肢の挙上で消褪し、駆血と寒冷刺激で増悪する。臨床的にBierが1898年に報告した病変、multiple anaemic macules（Bier's spot）と診断した。皮膚毛細血管の緊張度の違いによる交感神経の反応性が皮膚の色調の差に影響を与えているために生じると考えられている。

よく経験するが、そういう疾患名があるとは知らなかった。禁煙で改善した症例があるとのことで、喫煙による毛細血管への影響も想定されている。今度症例があったら聞いてみよう。

複数の症例提示。共通する特徴として、使用開始から1～2週間後に生じる、腰部の発症が多い、一次刺激性のやけどのようなびらんを呈する、120mgより240mgの方が生じやすい。モーラスパップのケトプロフェン含有が0.5％なのに対し、XRは2.0％であり、また粘着力が強くなった。さらに水分を含むパップ剤の大型化で皮膚のふやけが増し、はがすときに剥離しやすくなったのではないかと考えた。

一目見て、「XR（青い袋の湿布）貼ったでしょ」といえるほど、同じ症例を多く経験するようになった。ふやけと粘着力アップによる皮膚剥離が原因だろうとする見解は、確かにその通りだと思う。

40代後半の女性。全身にやや持続期間が長い膨疹様紅斑を生じて来院した。月経の開始1週間前から出現し、月経開始とともに消退する。皮内テストを施行。estrogenで陽性、progesteronは陰性で、estrogen dermatitisと診断した。DDSの内服で症状が軽快する。月経に関連する皮膚病変はestrogen dermatitisのほか、auto-progesteron dermatitis（皮内テストでestrogen陰性、progesteron陽性）、月経疹（皮内テストは両者とも陰性）があり、鑑別が可能である。

そんなにシンプルだったか、という印象。周期的に遠心性だったり環状だったりの変な膨疹様紅斑が生じる女性患者を経験したことがあるが、月経との関連を聞いておけばよかったと思った。

持続する不明熱の原因として、血管内大細胞型B細胞性リンパ腫（intravascular large B cell lymphoma; IVLBCL）を考える必要がある。IVLBCLは節外臓器の微小血管内を閉塞性に進展する悪性リンパ腫で、全身臓器に虚血性病変をひきおこしすが、何らかの神経症状を呈することが多い。ランダム皮膚生検が診断に不可欠で、可及的速やかに行う必要がある。通常は上腕、大腿、腹部などからやや大きめの皮膚を脂肪織まで採取し、病理検体とするとよい。

これまでに触った経験がないのでわからないが、病理組織をみるとかなり多くの細胞集塊があるので、触診でわかるような気がする。実際に経験した皮膚科医に聞いてみたいと思う。

Helicobacter cinaediは1984年にホモセクシュアル男性らの直腸から分離培養された菌で、通常はAIDSなどの重症免疫不全患者に、敗血症を伴う再発性の蜂窩織炎をきたすことが知られている。血液培養では6-10日後にようやく出てくるので、早期に破棄しないことが肝要。H. cinaedi主要抗原タンパク質はH. pyloriの抗原タンパク質と相同性を有し、免疫的にも交差反応を示す。感染部位が胃粘膜に限局しているH. pyloriに比べ、本菌は血管侵襲性が強く、菌血症を介して全身に感染がおよぶ可能性があり、様々な疾患の病態に関わっている可能性がある。

最近では血清による診断が可能となっている。心房性不整脈や解離性大動脈瘤などの血管系の疾患との関連が指摘されている。高齢者で下肢にむくみがあり、時々蜂窩織炎を生じで改善に時間を要する症例がある。静脈性の循環障害だと思っていたが、H. cinaidiの関与があるのかもしれない。

dedicator of cytokinesis 8 蛋白をコードする遺伝子（DOCK8）の変異は高IgE血症を伴う副鼻腔・肺・皮膚のウイルス反復感染をきたす複合免疫不全症の亜型であるが、同時に重篤なアトピー性皮膚炎を発症することが知られている。DOCK8のknock out mouseも同様に重症の皮膚炎を発症し、IL-31の産生が著しく亢進する。そのメカニズムを解析したところ、DOCK8の下流で転写因子としてEPAS1が作動し、IL-31産生を誘導していた。EPAS1に対する抗体製剤がアトピー性皮膚炎の痒みに対する創薬標的になると思われる。

抗IL-31抗体製剤は実用化に向けて準備中とのことだが、これ以上の有効性があるかどうかはやってみないとわからない。生化学的な「痒み」の概念がよくわからないが、掻破行動の抑制につながれば、外用治療と組み合わせることによって悪化予防になるのかもしれない。

全身性強皮症患者159人における傍脊椎石灰化の有無をCTで検索した結果の報告。27人(17％)で傍脊椎石灰化がみられた。頸椎部が最も多く21人(78％)で、脊髄を圧迫する病変は7例(4％)にみられた。全身性強皮症は長期のフォローが必要だが、手のしびれ感や上肢の運動障害が出現した場合は精査が必要である。傍脊椎石灰化を合併した強皮症患者は男性が多く、手指潰瘍と手指末節骨短縮が有意に多いという特徴がみられた。石灰化の発症には血管障害が関連している可能性がある。

治療法は今のところないとのこと。抗セントロメア抗体陽性のlimited typeでみたれる皮下石灰化は高血圧症でCa拮抗薬を内服している症例に少ないとのことで、Ca拮抗薬の有効性が期待されるようだ。

高齢の男性で全身に生じた痒みが強い丘疹でステロイド軟膏外用治療中に両下肢を中心に丘疹性紫斑が続発してきた。皮膚生検の結果はIgA血管炎。その後疥癬であることが判明。イベルメクチンの内服を行い、疥癬の病変とともに血管炎の病変も消褪した。ヒゼンダニまたはそれが産生する何らかの蛋白が免疫複合体の形成に関与したと考えた。これまでの報告でも、他の感染症や発症を誘発する薬剤がなく、ANCA関連の自己抗体が陰性、そして疥癬の治療で軽快することが診断の根拠となっている。

疥癬の診断のためにも、ヒゼンダニ特異的な抗原蛋白が見つかればよいが、なかなか難しいようだ。質量解析などが進んでいると聞くが、今後に期待しよう。

関節リウマチとシェーグレン症候群のある50歳代女性。関節症状に対しアダリムマブ投与後、好酸球増をきたし、それとともに体幹に膨疹様の紅斑が出現。皮膚生検の結果、いわゆるleukocytoclastic vasculitisの所見で、薬剤性の蕁麻疹様血管炎と診断した。投与中止で軽快。原因として、血中のTNFとアダリムマブ、あるいはアダリムマブと抗アダリムマブ抗体のcomplexが血管壁に沈着したのではないかと考えた。

質問する機会を逸したが、IgAなどの免疫グロブリンやTNFの局在が毛細血管の血管壁いあったかどうか確認したかった。起こりうる、貴重な症例ではないかと思った。

成人アトピー性皮膚炎でも丘疹紅皮症と同様のdeck-chair signを伴うことがあり、マラセチア特異的IgEがクラス4以上の症例に多い傾向がある。アトピー性皮膚炎では発汗低下があることが示されているが、特に紅斑部ではこの傾向が強く、deck-chairの一見正常な皮膚では少ないながらも紅斑部より発汗が多く、角層内水分量も保たれていた。しかし、マラセチアのコロニー数は紅斑部で少なく、しわの部位に多かった。アトピー性皮膚炎で自己汗に反応する症例では、マラセチアに由来する蛋白が抗原であり、汗とマラセチアの関連を考えるうえで興味深い。

deck-chair signは、長期間ステロイド軟膏を外用している患者で、皮膚がたるんで合わさるしわに沿ってODTのような効果があるためではないかと思っているが、実際はどうなのだろう。発汗と角層内水分量が保たれているというのは想像できるが、マラセチアが多いから紅斑にならないというのは、逆のような気がする。

糖尿病に伴う肢端紅痛症の症例。肢端紅痛症は四肢末梢の潮紅、皮膚温の上昇、灼熱痛を三兆とする症候群で、真性多血症、本態性血小板増多症に伴うものが多いが、糖尿病でも起こりうる。一方で、近年、SCN9A遺伝子にコードされるNav1.7の変異に基づく常染色体優性の原発性肢端紅痛症が確認された。Nav1.7はナトリウムイオンチャネルで、変異によって疼痛シグナル伝達性ニューロンの興奮性が亢進し、痛覚過敏が生じると考えられている。古くは三環系抗うつ薬のアナフラニール、最近では抗てんかん薬のビムパットが治療に用いられている。

なかなか診断が難しい疾患である。糖尿病で手掌の潮紅をきたす例は少なくないと思うが、灼熱感を訴えることは少ないと思う。原発性の遺伝性疾患があることは知らなかったので、勉強になった

虚血性筋膜炎は寝たきりの高齢者に多いとされる皮下腫瘤で、仙骨部や四肢の加重部位に好発する。病理組織学的には中央にフィブリン変性と、その周囲の肉芽腫性の血管増生を伴い、偽肉腫性に増殖する線維芽細胞と筋線維芽細胞が帯状に配置する構造が特徴。文献的には男性に多く、大きさは平均4.7㎝、深部皮下から発生するが真皮下層、筋肉、および腱組織の浸潤が時に見られるため、軟部組織肉腫との鑑別が重要となる。

結節性筋膜炎と診断した症例はあるのだが、それとは違うようだ。在宅や施設の寝たきり患者で、そういった病変がある症例は経験していると思うが、生検をして、線維肉腫などと鑑別しようと考えたことはなかった。組織学的に中央の壊死組織と偽肉腫性の線維芽細胞増生が特徴とのこと。覚えておこう。

ローション基剤のステロイド外用薬や保湿薬をうまく使うと、アドヒアランスがよくなるという話題。特に男性で、保湿薬としてビーソフテンローションを好む人がいるが、ステロイドもローションを使うとよい。プロトピック軟膏がべたついて嫌いな患者には、ヒルドイドローションと直前に混合するとクリームのようになり、べたつきが減少する。

賛否両論あると思うが、塗ってくれないよりはずっといい。プロトピック軟膏に関してはそろそろ別の基剤の開発も勧めてほしいと思う。

薬剤抵抗性の心室性頻拍に対してニフェカラント（シンビット注）を持続静注。穿刺部位に一致して硬結が出現した。1週間ほどで自潰したが、内部から白色の固形物が排出されてきた。ニフェカラントは結晶性の粉末を生食で溶解して使用するが、溶解が不十分だと結晶が残り、異物肉芽腫を生じることがある。

生命の危険がある状態に対して使用する薬剤であるから、溶解が不十分になることもあるだろう。滅多に見ることはないが、以前から報告はあるようだ。一応、覚えておこう。

褥瘡などの慢性創傷では、創感染に移行しそうな状態、critical colonizationが創傷治癒遅延の大きな原因となり、対策が必要と考えられている。critical colonizarionの主たる原因は細菌によるバイオフィルムの形成であり、抗菌薬の抵抗性とも関連している。創面のどこにバイオフィルムが存在するかを同定する方法を開発した。まず創を洗浄し、生食に浸したニトロセルロース膜を創に10秒ほど当て、バイオフィルムの構成成分である酸性ムコ多糖類を吸着させる。そこにルイテインレッドないしアルシアンブルーによる染色を施すとバイオフィルムが染まるため、創面での局在がわかる。

バイオフィルムの形成が壊死の原因になるおそれがあり、バイオフィルムは外科的あるいは超音波を用いたデブリードマンが必要とのこと。biofilm-based wound managementということばもあるようだ。

アトピー性皮膚炎と発汗の関連をレプリカ法で検索した。掌蹠の汗管は皮丘に開口するが、健常人の体幹では皮溝から微量に発汗しているのが観察された。アトピー性皮膚炎では皮溝の発汗が減少している。ステロイド軟膏やワセリンはかえって発汗を低下させるので、アトピー性皮膚炎の乾燥肌はこれら外用薬の影響があるかもしれない。ヒルドイドクリーム3FTUの外用ないしODTは安静時の皮溝からの微量発汗を増加させるので、アトピー性皮膚炎の治療に有用である。

体幹の発汗が皮溝から、というのは知らなかった。発汗を増加させるためにはサウナなどの高温多湿環境よりも足浴がいいとのこと。ちょっと意外な感じがした。

重症で経過の長い慢性特発性蕁麻疹16例にオマリズマブによる治療を行った。12例は1回の注射後、1週間以内に改善がみられ、そのうち7例では4週間以内に無症状となった。1か月おき3回の注射で改善しない例があったが、投与を継続したところ5回目で改善した。欧州の臨床研究によると、3回の注射で改善した症例は、その後の治療を中断しても１／３は再発しないと報告されている。

血清中総IgE値が50IU/ml以下だとオマリズマブでよくならないらしい。とりあえず3回注射してみて、いったん終了。再発するようなら、再開するというのがいいようだ。もう少し安価だといいのだが、。

慢性特発性蕁麻疹の評価のためのツールとして、UCT(Urticaria Control Test)が有用である。現時点から過去4週間における蕁麻疹の①症状（痒み・膨疹）、②生活の質の障害の程度、③治療が不十分だったか、④全体としての症状の程度、をそれぞれ0点(非常に強い)、1点(強い)、2点(ある程度)、3点(わずか)、4点(全く)とし、合計0点が最重症、16点が症状なしとなる。12点以上だとコントロールが良好と考えてよい。評価の境目は8点で。日本人は控えめなため、一つでも「強い」をつけると7点以下になり、その場合は治療薬の変更、増量やオマリズマブの適応を考える必要がある。

評価ツールはやはり必要だと思う。前向き1週間を評価するUAS7(Urticaria Activity Score)を使ったことがあるが、それとよく相関するらしい。UCTの方が簡単で、待ち時間に書いてもらうことができそうだ。さっそく試してみよう。

自己免疫性水疱症あるいは全身性血管炎でアザチオプリン（AZA）を開始した2症例。2～4週後に全頭脱毛をきたし、発熱性好中球減少症を生じ、中止後も白血球減少は遷延した。チオプリン感受性遺伝子多型とされるNUDT15 R139Cの検索で、2例ともホモ接合体だった。アレルの頻度は日本人では10％と高く、AZA投与前に薬剤感受性遺伝子のスクリーニングを行うのがよい。

AZA内服後に急な脱毛があったら、重篤な骨髄抑制が生じていると認識する必要があるとのこと。薬剤感受性遺伝子の話題が最近は多くなってきた。

20歳代の男性で、12年前にSLEと診断されステロイドやタクロリムスで治療中。左腋窩から胸部に伸びる皮内の索状硬結が生じた。自覚症状はなし。生検の病理組織は真皮深層の膠原線維の変性とその周囲のリンパ球、組織球浸潤で、interstitial granulomatous dermatitisの所見。ステロイドの増量で消褪した。

SLEに伴う、膠原線維変性とアタック型の肉芽腫だった。モンドール病に似た索状硬結になることがあって、それをロープサインと呼ぶことは知らなかった。男性に多く、SLEの活動性と平行するらしい。

抗TIF1-γ抗体陽性の皮膚筋炎26例の集計。皮膚症状は顔面の紅斑、ゴットロン丘疹などの典型疹と嚥下障害をほとんどの症例で認め、17例に悪性腫瘍を合併していた。抗体価の経時的推移を検討した16例では、悪性腫瘍の合併のない5例では皮膚筋炎の治療で抗体価が減少し、1例で陰性化した。悪性腫瘍合併例では抗体価の低下は少なかったが、悪性腫瘍の治療が奏功した3例では抗体価が陰性化した。経過中に悪性腫瘍の再発や皮膚筋炎の病勢悪化があった症例では抗体価の上昇を認めた。抗TIF1-γ抗体を経時的に検査することで、皮膚筋炎および合併する悪性腫瘍の活動性を知ることができる。

貴重な報告だと思った。おそらく皮膚筋炎を疑ったら、タイプの確認のため最初の1回しか検査しないことが多いと思われる。経時的に変動をみれば、治療に反映させることができると知った。

20年前に皮膚筋炎と診断された50歳代女性。額に紅斑を伴う紅褐色の小結節が生じ、生検で結節性皮膚アミロイドーシスと診断。ケラチン陰性、L鎖κが陽性であった。シェーグレン症候群の合併はなし。同時期に筋症状の悪化があり、IVIg療法を3回施行。筋症状の改善とともに、額の結節は消褪し色素沈着となった。IVIgの投与により、病原性自己抗体が減少し、アミロイドの量が減少したと考えられる。

IVIgがアミロイド沈着に有効というと違和感があるが、B細胞の活性化にブレーキをかける作用があると言われれば、なるほどと思う。貴重な症例だった。

薬剤過敏症症候群（DIHS）は薬剤中止後も経過が遷延すること、HHV6の再活性化が特徴であるが、病初期には判断できず、播種状紅斑丘疹型薬疹や多形紅斑型薬疹との鑑別が難しいことがある。DIHSの発症後早期には血清中TARCが著明に高値を示すが、TENやSJSを含めたほかのタイプの薬疹では軽度の上昇にとどまることが示され、DIHSの早期診断マーカーとして有用である。Sysmex株式会社の全自動免疫測定装置HISCLがあれば、TARCが17分で測定できる。

現在は先進医療で行われているが、保険収載をめざして臨床研究が行われているとのこと。この装置が一般的であって、多くの病院の検査室で設置されているのかどうかはわからないが、早期診断に役立つのであればぜひ導入してほしい。

外用薬の基剤の話。乳剤性基剤には水中油型（O/W型：外側が水）と油中水型（W/O型：外側が油）があり、保湿薬を例に挙げるとヒルドイドソフト軟膏、パスタロンソフト軟膏が「油」、ヒルドイドクリーム、ケラチナミンクリームは「水」。「油」はべたつくが刺激が少ない。「水」は塗りごごちがさっぱりしているが、洗うと流れる。軟膏は「油」、ゲルは「水」。「油」は「水」との混合が不向きなので、ステロイド軟膏などと混合できるのは「油」。

何度も聞いてきた内容だが一番わかりやすかった。これまでの、O/W型、W/O型という呼び方だとどちらか迷うことがあったが、外側が水、外側が油というシンプルな呼び方がすっきりしていて理解が深まった。

長島型掌蹠角化症は常染色体劣性遺伝形式をとる遺伝性疾患で、蛋白分解酵素を阻害する作用のあるSERPINB7蛋白の変異で生じる。掌蹠は発汗が多く、角質の肥厚もあるためにおいが強いことが主訴になることがある。においに対する治療としてはベピオゲルの外用が有効である。

ナジフロキサシンなどの他の抗菌外用薬よりも効果があるらしい。これは是非試してみよう。pitted keratolysisにもいいかもしれない。

PsA＝psoriatic arthritis（乾癬性関節炎）：皮膚科医がこれまで用いていた関節症性乾癬という病名は死語になった。

SpA＝spondyloarthritis（脊椎関節炎）：乾癬性関節炎を含む、体軸関節、末梢の関節に炎症を来す疾患の総称で、HLA-B27との関連が深い。

AS＝ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）：bamboo spineが有名。概念は古く、1964年改訂New York基準が今でも健在。

IBP＝inflammatory back pain（炎症性背部痛）：SpAの特徴で、ASではほぼ100%、PsAでは40%～78%の患者でみられる。40歳以下、運動で軽快し安静や同じ姿勢で悪化、明け方に強い、NSAIDsの有効性が高い、という特徴がある。

最近聞くことが多くなった。少し前からIBPって何だろうと思っていたら、そういうことだった。開業医にとっては、ちょっとつかみがたい領域である。

処置をサボる、外用する量が少なすぎるといった外用療法がうまくできていない、アトピー性皮膚炎や乾癬の患者に対して、外用療法を充分に、適切に行ってもらうための殺し文句。次回の診察までに使い切った空のチューブを持ってくるように指導する。患者の心理としては、もったいないので中身を捨てることまではしないため、きっちり塗ってくるようになる。

さすが、エキスパートと感心した。個人的にはこういった情熱的なムンテラはしたことがないが、機会があれば試しにやってみようかと思った。

内服した薬剤は腸から吸収され、最初に肝臓へ移行して代謝された後に血液中へと移動する。これを初回通過効果という。肝臓を通るか通らないかで脳内への移行率も変化する。ケトチフェン点眼薬の使用後には脳内H1受容体が40～50％占拠される。オロパタジン点眼薬では占拠されない。

眼の結膜は脳に近いため、また初期通過効果がないために吸収された薬剤の脳内移行が起こりやすいらしい。注意しておく必要がありそうだ。

脳内への移行性を低下させるために、H1受容体遮断作用のある薬剤にカルボキシル基あるいはアミノ基を導入している。カルボキシル基がアレグラ、アレロック、タリオン、ジルテック・ザイザル、ビラノア。アミノ基がアレジオン、クラリチン・デザレックス・ルパフィン。向精神薬との関連が深く、ドキセピンにカルボキシル基をつけたものがアレロック、ミアンセリンにアミノ基をつけたものがアレジオン。

アミノ基がついたものの方が若干抗コリン作用が強いらしい。すぐ忘れてしまうので、メモっておこう。

内因性ADは血清中IgEが正常でフィラグリン遺伝子の変異が低率である。発症に金属アレルギーが関与している可能性がある。チョコレート負荷後の血中Ni濃度は内因性ADで高く、外因性AD、健常人の順であった。しかし、負荷前のNi濃度も内因性ADで3.48ng/ml、外因性ADで2.13ng/ml、健常人で0.40ng/mlで、内因性ADでは健常人に比べて8.7倍の血清Ni濃度であった。

内因性ADでは消化管のバリアに障害があって、Niの吸収が高くなっている可能性があるとのこと。外因性ADでも健常人よりは高いようだが、興味深い。

Palmar fasciitis and arthritis syndrome(PFA)は関節リウマチ類似症状を示すparaneoplastic syndromeである。卵巣癌が有名だが、乳癌や消化管の腺癌でも起こりうる。肩や膝の関節痛に加えて、手掌筋膜の肥厚と紅斑を伴った硬い有痛性結節、手のこわばり、指の屈曲拘縮が特徴で、woody handsと呼ばれる状態になる。癌の治療により、完全寛解することが多い。

paraneoplastic rheumatologic syndromesと呼ばれる、悪性腫瘍に伴うリウマチ類似疾患が色々とあるようだ。皮膚に置き換えればデルマドロームなので、リウマドローム(rheumadrome)と呼ぶべきか。意外にも皮膚病変が特徴的なので、覚えておく必要がある。

remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edemaの略で、60歳以上の高齢者に好発するリウマトイド因子陰性の対称性滑膜炎。関節破壊はきたさない。消化器系、前立腺などの固形癌や悪性リンパ腫などの悪性腫瘍、リウマチ性多発筋痛症、シェーグレン症候群、パーキンソン病、パルボウイルスなどの感染症と関連が指摘されている。HLA-B7が半数の患者で陽性。患者血清中のVEGFが著増しており、このVEGFによる血管透過性の亢進がRS3PE症候群患者の手足の浮腫の発現に関与している。発症は突然であり、対称性滑膜炎による末梢関節痛、両側手背・足背の圧痕を残す浮腫、手指屈筋腱の炎症による疼痛がみられる。

ＲＡと鑑別すべき疾患。MMP3は高値になるようだ。略語は受け入れがたいが、悪性腫瘍に伴う反応性関節炎として重要。抗TNF-α製剤による治療の前に検討が必要。高齢者の血清反応陰性多関節炎で症状や経過が非典型的であれば血液悪性腫瘍、前立腺癌などの固形癌に注意する。

HIV感染症に対するHAART療法後、免疫機能が回復する過程日和見感染症の顕性化が生じることがある。これは免疫再構築症候群(Immune reconstitution inflammatory syndrome:IRIS)と呼ばれ、約20％に認められる。IRISはHAART療法開始前の免疫不全状態で増えていた病原体に対して、治療により回復したCD4+T細胞などの免疫応答が過剰になるために生じる炎症反応である。帯状疱疹はIRISとして生じる疾患の中で最も多い。通常の帯状疱疹と比較すると、38℃以上の発熱を来すことが多く、血清の抗VZV-IgG抗体が上昇しないことが特徴である。IRISと同様の病態はステロイドや免疫抑制剤治療の減量中やDIHSの際にも生じることがあり、この疾患概念を理解しておく必要がある。

ウイルス性発疹症に関しても、それ自体はウイルスそのもので生じるわけではなく、ウイルスに対する免疫反応をみているということ。大事な概念であることを再認識した。

バイクの事故で右大腿切断術を施行。2年後に切断部の感染症があり、ミノサイクリン200mg/日の内服を開始。4か月後に右大腿切断部と右肘頭に青黒色の色素沈着が生じ、その後側胸部、腰部などに拡大した。病理組織所見では真皮、皮下に鉄染色陽性顆粒の沈着がある。内服中止後、徐々に消退傾向。

ミノサイクリンの色素沈着は、一般的に外傷があった部位と関連することが多いらしい。側胸部、腸骨部、手背なども骨や関節の突出部で、機械的な刺激を受けやすい部位に生じやすいということ。

80歳代の男性。陰茎、陰嚢の黒色壊死と外陰部から右そけい部にかけての潰瘍。陰茎は海綿体に至る壊死組織があったが、病理組織学的には血行障害はなし。生活歴から、OTCのミズムシ用パウダースプレーを過剰投与をしていたことが判明。第4度の凍傷と診断した。

冷却スプレーは1回の使用で噴霧した部位の温度が5℃下がるという。使い続けるともっと下がると言うことか？ミズムシ用ではなくても、スポーツの時のうちみや、最近では暑さ対策で使われているので、気をつけないといけない。

30歳代女性。3回の流産の既往がある。1年前から両下腿から足背にかけて網状皮斑を生じた。抗リン脂質抗体は陰性。クリオグロブリンも陰性。病理組織では真皮中層の細動脈にフィブリン血栓を認め、livedo racemosaと診断。不育症の原因精査で第XII因子活性の低下があり抗第XII因子抗体が陽性であった。アスピリンの内服で挙児を得ることができた。

第XII因子欠乏症は通常出血傾向はなく、静脈血栓症、肺塞栓症などの血栓症状をきたすことが知られている。女性患者では不育症の原因となる。系統的に血栓が生じる疾患の原因として重要である。また、不育症の新しいリスクとして、抗phosphatidylethanolamine (PE)抗体と抗第XII因子抗体があり、血栓が生じやすいことのほかに胎盤の形成が阻害されることが原因とのこと。

50歳代の女性。子宮筋腫の術後から、顔のほてりや多汗が生じ、婦人科でエストロジェルを処方され、外用部位に接触皮膚炎が生じた。パッチテストでは主剤のエストラジオールが陽性。その後、婦人科から紹介されたエクオール（大豆イソフラボン）を内服したところ、播種状紅斑丘疹型の薬疹を生じた。エクオールはエストロゲンと類似の構造を有しており、経皮感作によってアレルギーが生じ、交叉反応によって薬疹が生じた可能性がある。

大豆食品中のイソフラボンであるダイゼインは腸内細菌によってエストロゲンと類似したエクオールに代謝される。エクオールは一般的なフラボノイドと同様に抗酸化活性を有し、さらに化学構造がエストロゲンと類似していて弱い女性ホルモン様作用を持つと考えられている。美容や更年期障害に有効との報告があり話題の食品だが、こんな副作用もあるということを認識した。

60歳代の男性例。手指に比較的急速に浮腫が生じ、関節の曲げにくさを自覚。股関節・膝関節の痛みを伴った。手指関節背面に母指頭大までの皮下結節が多発。皮膚生検では真皮の膠原線維の増生と弾性線維の減少をみとめた。手関節のMRIでは滑膜炎の所見あり。fibroblastic rheumatismと診断した。皮膚の線維芽細胞が関節の線維芽細胞と同様に、炎症によって活動性を増すことが原因で、治療はプレドニン、メトトレキセート、インフリキシマブなどが用いられている。

1980年ごろから提唱されていた疾患のようだが、初めて聞いた。未だに診断したことはなくいが、遭遇していたのかもしれない。急に発症する多関節炎と手指の皮下結節とその病理組織が診断のポイントのようだ。覚えておこう。

20歳代後半の男性。喫煙を再開して数か月後から。右こめかみに索状硬結が出現した。頭痛や視力障害はなく、血沈も正常。通常の側頭動脈炎は55歳以上の女性に多く、頭痛、咬む時の痛み、眼症状、さらに関節痛や筋肉痛などの全身症状を伴うが、若年者に発症するこれと近縁の疾患があり、若年性側頭動脈炎と呼ばれる。全身症状を伴わないことがほとんどで、病理組織学的に血管壁に好酸球の浸潤が多いことが特徴である。誘因としては喫煙や何らかのウイルス感染症が考えられている。

側頭動脈炎は、高安病とともに巨細胞性動脈炎という病名に変わったはず。高安病は若年女性に多い疾患だから、若年性巨細胞性動脈炎は、高安病のことを指す病名になってしまいそうだ。最近の血管炎の病名の変更は本当に困った問題だ。

40歳代の男性。熱発と同時に両手・両足の紅斑と腫脹が生じた。両腋窩や腹部などにも滲出性の紅斑があり、手掌には小水疱を伴う。病理組織学的には真皮中層から皮下脂肪織に多数の好酸球を含む細胞浸潤とflame figureをみとめた。末梢血好酸球は14,900/μLまで上昇。コクサッキーウイルスA6の中和抗体が8倍から128倍に上昇した。

感染症がきっかけになることはありそうだが、手掌の小水疱がなければコクサッキーウイルスの中和抗体までは調べないだろう。ほかに誘因があるかもしれないが、貴重な報告だった。念頭に置いておこう。

耳たぶのしわ(Earlobe creases)は耳垂を斜めに横断するしわで、以前から心血管イベントとの関連が指摘されている。今回は製造業に従事する腹部超音波検査を施行した398人の男性従業員を対象に検診結果をしわのある66人としわがない332人で比較した。その結果、収縮期血圧、AST、γGTP、中性脂肪、HDLコレステロール、脂肪肝の有無で有意差がみられた。耳たぶのしわは、検診医にも認知されるべき所見であると考えられる。

多くの対象者からの統計的解析なので、信頼性は高そうだ。女性ではどうなのかも知りたいところだ。明日からさっそく、耳たぶの所見の記載をしておこう。

脊髄炎の治療で用いた牛社腎気丸によると思われる滲出性紅斑から、粘膜病変を伴うStevens-Johnson症候群に進展しさらにTENへと移行した症例。ステロイドパルスと免疫グロブリンで加療を行ったが表皮剥離が拡大傾向。その後発熱性好中球減少症をきたし、抗菌薬とG-CSF製剤を使用したところ急速に上皮化が始まった。

たまたま、ではなく、過去にも同様の報告があるとのこと。機序については不明だが、薬剤による骨髄抑制が解かれて、骨髄幹細胞が復活し、先天性表皮水疱症と同様に、潰瘍化した皮膚の修復に関与したのだろう。

ライチ摂食後に膨疹、呼吸困難を生じた既往のある30歳代女性。マンゴジュースを飲んだ1時間後に膨疹、3時間後には全身に広がり、冷や汗と意識消失をきたした。特異的IgEはマンゴ:class3、ブタクサ:class6、ヨモギ:class6。プリックテストでウルシ科のマンゴ、カシューナッツ、ピスタチオで陽性。ライチ、ヒマワリの種、ハチミツも陽性。

接触皮膚炎ではなく、即時型のアレルギーで、花粉による感作、つまりpollen-food syndromeと考えてよさそうだ。キク科のヨモギはピスタチオとの交差反応があることはThermoFisher scientificのHPにも記載されている。ライチはウルシ科ではないが、同系列のムクロジ目ムクロジ科で、交差反応も報告されている。植物の分類は真菌以上に難しい。

間歇性跛行はその原因が抹消動脈疾患か脊椎疾患かの鑑別が重要。脊椎疾患では前屈で楽になるのが特徴。歩けなくなったらどうやって休むかを聞くとよい。座り込むのが脊椎疾患。PADでは立ったまま休むことが多いので、鑑別に役立つ。

とはいえ、間歇性跛行を主訴に皮膚科を受診する患者は多くない。皮膚科で診るPADは、足趾の潰瘍ができてしまったあと、つまりFounteinのⅣばかりである。

側腹部や四肢屈側に列序性に配列する点状紫斑を生じた症例に脳出血や脳梗塞が生じた。側腹部などは終動脈の穿通枝が分布する部位であり、脳血管障害を起こしやすい部位の血管に似ていることから、こういった紫斑が脳血管障害発症リスクのマーカーとして有用かもしれない。

皮膚生検は施行されておらず、病理組織は不明。急性期の脳血管障害の患者にこのような部位に紫斑があるかの検討が必要と思った。

40歳代の女性。顔面の腫脹、頭部にも同様の腫れと脱毛が生じた。頭皮は肥厚し浸潤がある。手指と口唇にしびれ感あり。採血ではWBCが8,500/μLで好酸球が20％。病理組織は好酸球が毛包周囲に稠密に浸潤し、周囲の真皮、皮下組織にも及んでいた。ステロイド局注で改善した。

アトピー性皮膚炎でもなく、掻破による影響でもないとのこと。好酸球が直接毛包に障害を与えたようだ。太藤病が頭皮に生じたと考えるのがよさそう。好酸球が浸潤する病態があれば起こりうる事象として認識しておこう。

乾癬患者で抗核抗体が陽性であった症例の解析の結果、4例で抗ヒストン抗体が陽性であった。この4例は皮膚病変は必ずしも重症ではなく、抗CCP抗体も陰性だったが、いずれも重症の腱炎・付着部炎を伴う乾癬性関節症であった。抗体価は病勢とも相関していた。

何らかの関連があるのかもしれない。開業医ではXPや関節エコーができないので、採血で関節症を評価できれば有用だと思う。機序の解明が待たれるところである。

疥癬の患者には多彩な皮膚症状が続発し、水疱性類天疱瘡（BP）や穿孔性皮膚症が生じることがある。BP様皮疹を伴った疥癬の症例が1990年代にいくつか報告されているが、病理組織学的には表皮下水疱で、蛍光抗体直接法でもIgG、C3の線状ないし顆粒状の沈着があり、BPと鑑別が困難であるが、ステロイド内服に反応せず、疥癬の治療で改善する場合が多い。時間的な経過としては両者がほぼ同時にあるいは随伴して生じている。

一方で、特に疥癬の既往のある患者にBPが生じ、それに対するステロイド内服治療を行うことによる免疫抑制のために疥癬が発症（再燃）、重症化する症例も報告されている。疥癬のBP様皮疹があるかないか、今後の検討を待ちたいと思う

クローン病のある若年女性。頭皮に膿疱とびらんが多発した。細菌培養陰性で抗菌薬も無効。クローン病に伴うErosive pustular dermatosisと診断した。インフリキシマブの投与で軽快した。Erosive pustular dermatosis of the scalpとして報告される症例が多いく、クローン病との関連が深いが、潰瘍性大腸炎や関節リウマチに伴う症例もある。

臨床はかなり特徴的で、一度見たら忘れられない皮膚症状。いかにもクローン病と関連がありそうな症状だった。開業医が遭遇することはまずなさそうだが、覚えておこう。

5歳の男児。ぬか漬けの摂食で口腔内アレルギー症候群。実家が精米店で、実家に行くと目の痒みと咳嗽が生じる。米ぬかのプリックテストで陽性で、米ぬかによるアレルギーと診断した。アレルゲンは、コメの52kDaグロブリンが主に米ぬかに、19kDaグロブリンが白米に存在し、それぞれに対するIgEが検出された。経皮感作が疑われるとのこと。

米ぬかも石鹸やパックに使用されていると聞く。食べられるものだから皮膚にとっても安全という神話は茶のしずくで完全に崩壊したはず。ちなみにイネ科花粉によるアレルギーとは関連がないらしい。

ケラトアカントーマ（KA）はKA like verrucaかKA like SCCしかない、という見解があったが、やはりKAという疾患は存在するという話。ただし、low grade のSCCとの臨床的な鑑別は難しい。KA自体があるとすれば、良性の腫瘍であり、KAと診断した症例がリンパ節に転移したという経過は、KAの中にSCCが生じた（悪性転化）と解釈するのが正しい。KAの組織像は、辺縁には核異型性があるが、中央に行けば行くほど、特徴である大型の細胞（large pale pink cell）が目立ち、これは毛包峡部の細胞に類似する。

結局は、切除をして組織を見るのがよさそうだ。1カ月間様子を見て自然消褪しないようなら切除する、という方針もあるが、顔や頚部の場合には、待っているのも気の毒である。

重度心身障害をきたす早期発症型の脳症。臨床症状は易刺激性、間欠的な無菌性発熱、頭位成長の低下、発達退行などの重症脳症の経過をとる。約4割の患者で手指、足趾、耳などに凍瘡様の皮膚病変を伴う。提示された症例は手足に胼胝様の病変もあった。近年ではより軽症な非典型例が存在することが明らかになってきている。変異する遺伝子により5型に分類され、TREX1の変異がもっとも重症になる。

SLEを合併することがあり、免疫学的検査で、補体低下、IgGおよびIgMの上昇をきたす例もあるようだ。神経学的には胎生期ウイルス感染様の表現型をとり、偽TORCH症候群とも呼ばれているとのこと。

ミルフィーHPによるセレン欠乏とてんかん予防のために使用されたケトンフォーミュラによるビオチン欠乏。いずれも脱毛とCK上昇を伴った。それぞれ、不足を補うことで症状の改善を認めた。特殊ミルクはそれぞれの組成を確認し、不足しがちな栄養素の補充を行う必要がある。

明治のHPでは、様々な「特殊ミルク」が紹介されている。先天性代謝異常症の栄養補給や治療には、国の助成事業として無償で提供される「登録特殊ミルク」と企業が無償で製造・提供する「登録外特殊ミルク」があるとのこと。

母乳栄養児のビタミンD不足が国際的な課題になっている。2016年夏・冬に採取した産後3～4カ月の母乳と1989年に採取した同じ時期の母乳に含まれるビタミンD2/D3と25-　ヒドロキシビタミンD2/D3を九州、関東、北海道で比較した。食事からのビタミンD摂取と母乳中ビタミンDには有意な関連はなかった。季節による変化は夏に多く、冬に少ない。地域差はなかったが、外出時間と正の相関があった。経年的には1989年の母乳に比べて2016年の母乳中のビタミンDが有意に低かった。

児のアトピー性皮膚炎の発症にも関連しているといわれている。アレルギー発症の予防としてビタミンDをサプリメントとする効果については、一致した結果がまだないらしい。授乳婦もそれなりにUVに当たるようにすることが重要かもしれない。

・spiky keratoderma(keratoderma punctata)：掌蹠に多発する点状角化性小結節で、37例のうち10例に食道癌などの悪性腫瘍があった。・Birt-Hogg-Dube(BHD)症候群：顔面と頭頚部の線維毛包腫(fibrofolliculoma)や線維性疣贅(acrochordon)に、多発性肺嚢胞と腎癌を合併する常染色体優性遺伝の疾患。・remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema(RS3PE)：症状は手背の浮腫と関節リウマチ様の手指の変化。肺癌、前立腺癌、卵巣癌、乳癌、膀胱癌、消化管癌などの合併がある。・cancer-associated fasciitis panniculitis：両下腿の持続性脂肪織炎ないし筋膜炎で、女性に多い。血液、リンパ球系の悪性腫瘍の合併が多い。・Reed's syndrome：20歳過ぎから多発する四肢や体幹の皮膚平滑筋腫と単発性腎癌、女性では子宮筋腫を併発する遺伝性疾患。

どれも初めて聞く疾患名だが、皮膚病変は意外にもありふれた症状だった。見逃しているかもしれないので、すべて記憶に留めておこう。

医療分野の膨大なデジタルデータの利活用を進め、研究、医療システム、医療行政に資するアウトカムを含む多様なデータを大規模に収集・利活用する仕組みを設けるための法律で、平成30年5月11日に施行された。本法は個人の権利利益の保護に配慮しつつ、高い情報セキュリティを確保し、十分な匿名加工技術を有するなどの一定の基準を満たしそれを適正かつ確実に行うことができる業者を認定する仕組みを設けたことが特徴。

講演では医療情報も情報流通と空間の分離が進むとの見解だった。検査と予防は家庭へ、リハビリとケアも家庭へ、医療は社会へ、介護は施設へという流れだと述べられていたが、本当だろうか。

20歳代の女性、小児喘息の既往あり。感冒症状に喘鳴が加わり、ブデソニド/ホルモテロール吸入を処方された。2週間後から多形滲出性紅斑と舌、咽頭のびらんが出現した。スクラッチパッチテストでブデソニドが陽性。原因薬と判断した。

ブデソン軟膏によるかぶれをかつて多く経験した。喘息用の吸入薬としてはパルミコート、シムビコートがブデソニドが主成分で、多くの喘息患者に処方されている。さらにクローン病の治療薬として、ゼンタコートカプセルがあり、ブデソニドを小腸および結腸近位部にて放出するように設計された腸溶性徐放顆粒を充填した硬カプセル剤とのこと。今回のような症例が増えなければいいが、心配である。

ワセリン、ステロイド外用薬、保湿剤を健常部皮膚に塗布する前後で、微量発汗の定量をImpression mold法を用いて行った。安静時の有毛部皮膚における発汗は不感発汗として皮溝に分泌され、温熱誘発による汗は自覚できる汗で皮丘に開口する。6mg/cm2のワセリン、ステロイド軟膏、保湿薬と18mg/cm2の保湿薬を健常部皮膚に外用したところ、発汗滴数が7日後にはそれぞれ2.3倍、1.8倍、3.9倍、6.0倍に、14日後にはそれぞれ1.6倍、1.4倍、2.6倍、4.1倍に増加した。炎症性皮膚疾患の治療として保湿薬を用いることで不感発汗を増やし、角質水分量を増加させることは有用な方法である。

慢性の炎症性皮膚疾患の治療において、汗が多ければよいかというと、そうでない症例も経験する。ただ、微量発汗を定量するという方法は非常に興味深いと思った。

欧米ではすでにハチ毒をアレルゲンとした減感作療法が30年以上前から施行されていて、有効性（80～95％）と安全性が示されているが、年間20人がハチ刺症で死亡している本邦では未だに保険適応がない。ハチ毒アレルギーがあると、最終刺症から数年以内に再刺症を経験すると40～70％で全身症状が出現する。ハチ毒アレルギー患者はアウトドアワーカーや養蜂業者に多く、特異的IgE抗体の検査で、林業従事者の12.9％、電気工事業従事者の1.9％、建設業従事者の5.6％、養蜂業従事者の27.4％がハチ毒アレルギーと診断され、アレルゲン免疫療法の適応と考えられた。

Hollister-Stier社（USA）の治療用エキスを輸入して行っているそうだ。この会社のプロダクトリスト（http://www.hsallergy.com/products/）には様々な診断用、治療用アレルゲンがあって、驚いた。

Resolvinはω3脂肪酸であるEPAに由来する脂質メディエーターで、生物が持つ恒常性維持に必要な炎症収束機構に関わると考えられている。喘息モデルマウスにResolvin E1を投与すると気道への好酸球、リンパ球の集積を減少させ気道過敏性を抑制し、炎症を収束させることが示された。臨床応用の可能性がある。

EPAにはResolvin、DHAにもprotectinという抗炎症性脂質メディエーターが存在するようだ。魚油が皮膚のアレルギー性疾患にも有効ということに単純になるかどうかは今後の研究を待ちたいところだ。

腸内細菌と同様、腸内真菌もアレルギー発症・増悪の因子として注目されてきた。乳幼児期における抗菌薬の投与は腸内細菌叢の変容（dysbiosis）を介してアレルギーの発症リスクを高めると考えられているが、これに真菌が関与している可能性が示された。消化管にCandida albicansが長期間定着するモデルマウスでは、肥満細胞の活性化が生じ消化管粘膜の透過性を亢進させ、食物抗原の取り込みを増やし、結果として感作を促進すること、食物抗原による免疫寛容の誘導を阻害すること、消化管、皮膚、関節におけるアレルギー性炎症を増悪させることが報告された。

乳児期の抗菌薬投与は長期的な弊害があると考えた方がよいのかどうか、上気道炎は別にしても膿痂疹や中耳炎の治療はどうするのか、悩ましいところだ。

毛皮質線維が露出・断裂して、筆先を向かい合わせたようになる毛幹の形態異常。後天的には過度のヘアケア、ブラッシング、ドライヤーのかけ過ぎでが誘因のことが多い。頭頂部に粗毛をきたすこともある。肉眼的に頭髪は乾燥し光沢に乏しく、頭皮から2～5cmのところに白色点状物が混在し、同部位で容易に切断される。誘因となるヘアケアを中止することで約半年で症状は改善する。

成人のアトピー性皮膚炎患者で、頭頂部の粗毛を見ることがあるが、頭皮の過度の掻破も同様の症状を起こすらしい。毛の一本一本を見るようにしよう。

成長期脱毛は、円形脱毛症、抗ガン剤や放射線による脱毛症、瘢痕性脱毛症に分類される。休止期脱毛症は、急性休止期脱毛症（出産・発熱・薬剤・体重減少）、慢性休止期脱毛症（パターン型脱毛症：男性型・女性型）に分類される。抗ガン剤による脱毛症はアントラサイクリン系（ダウノルビシン・ドキソルビシン）を含む多剤併用療法やタキサン系薬剤では必発。投与後2-3週間めから脱毛が始まり、抜け始めると4、5日で全体の70-80％が脱毛する。

パターン脱毛症という疾患名はmale pattern hair loss、female patern hair lossから派生した和名。成長期毛の抜け毛の先はゴボウ状に萎縮していて、休止期毛の抜け毛の先は毛根が丸くなってくっついているらしい。機会があれば顕微鏡で観察してみよう。

プロカルシトニン（PCT）は全身性細菌感染症で特異的に上昇し、重症度を反映し、立ち上がりもCRPより早いバイオマーカーだが、壊死性筋膜炎と蜂窩織炎の鑑別に有用かどうかを検討した。PCTの中央値は45例の蜂窩織炎では0.15ng/ml、17例の壊死性筋膜炎では40.9mg/mlであった。PCTのカットオフ値を5ng/mlとすると感度100％、特異度95％、陽性的中率92％、陰性的中率100％であり、両者の鑑別に有用だった。

開業医にも役に立つ報告である。PCTが5ng/ml以上であれば、入院を強く勧める根拠になる。ただし、EDTAで採血して3時間以内に測定する必要があるようだ。開業医は検査が外注なので、検体の取り扱いと何日後に結果が戻るかを確認しないといけない。

H.cinaediはグラム陰性らせん状桿菌で、免疫抑制患者の胃腸炎や菌血症の原因となる。76例の菌血症患者を検討したところ、30％に突然の発熱とともに四肢に複数の紅斑が生じていた。特徴は圧痛を伴う軽度のcellulitisであった。H.cinaediは通常の血液培養では検出に時間がかかる（平均5日間）ため、これらの皮膚病変がH.cinaedi菌血症の、診断の契機になる。

大事な感染症である。皮膚症状から菌血症を診断できれば、皮膚科医の存在意義も高まるだろう。覚えておかないといけない。最近では健常者で生じることも報告されている。なお、治療はアモキシシリンやドキシサイクリンでよいらしいが、再発が多いため、4週間以上の長期投与が必要とのこと。

低γグロブリン血症がある患者の臀部に生じた膿皮症。広範囲の潰瘍と疣状に盛り上がった多数の結節。皮膚生検の病理組織像は表皮の肥厚と真皮内の巨細胞、好酸球浸潤。核内封入体を有する細胞があり、免疫染色でHSV-1、HSV-2がともに陽性で、Herpes Vegetanstと診断した。AIDSや悪性リンパ腫に伴うことが知られている。

臨床からの診断はなかなか難しそうだ。皮膚生検を行うことが大事である。覚えておこう。

帯状疱疹で入院した146例（男性65例、女性81例）のうち、汎発型を呈した11例のリスクファクターを統計学的に検討した。その結果、血清アルブミン低値、リンパ球数低下、女性で頻度が高く、中でも血清アルブミンが4.0g/dL以下の症例では、オッズ比4.19で汎発化のリスクファクターであることがわかった。

高齢者でやせ形、低栄養の患者に多い傾向はあると思う。内服治療ですませてしまうことが多いのだが、採血によるチェックは必要だろう。

帯状疱疹の入院患者71例のうち24例（34％）に低ナトリウム血症（平均129.8mEq/l）を伴っていた。女性患者での比率が高く、CRP高値、高齢、汎発疹ありで頻度が高かったが、罹患部位、腎機能には関連がなかった。低ナトリウム血症が進行する症例が4例あり、いずれも抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）の診断基準を満たしていた。SIADHを疑ったら、尿量の測定（必ずしも減少しない）、血漿浸透圧の低下、尿浸透圧が比較的高い(100mOsm/kg以上)こと、尿中ナトリウム排泄量が多い(20mEq/日以上)ことを確認する。

SIADHの原因は、教科書的には脳神経系の疾患、肺疾患、薬剤（ビンクリスチン、カルバマゼピン、クロフィブラートなど）であるから、帯状疱疹による軽い髄膜炎が原因だろうとのこと。今後も調べてみる価値がありそうだ。

乳房外Paget病111名のうち、リンパ節転移、遠隔転移を生じた症例の腫瘍マーカーを検索した。それぞれのカットオフ値は、CEAが4.8、CA19-9が22.3、CA125が13.6、CA15-3が20.1、CYFRAが7.2であった。中でもCYFRAは、7.2をカットオフ値とすると感度90％、特異度96％で、良好だった。シフラはサイトケラチン19のフラグメントで、肺の非小細胞癌のマーカーとして保険収載されている。

シフラは細胞の破壊による逸脱ではなく，腫瘍細胞内のプロテアーゼ亢進に起因するサイトケラチンフラグメントの分解によるため、手術、化学療法、放射線療法による細胞傷害の影響を受けないとのとのこと。サイトケラチン19抗体による免疫染色では、正常な重層扁平上皮では、基底膜に限局して発現。上皮異形成や癌化の際は、異型細胞に強く発現するらしい。

抗体と抗原の結合力の総和をavidityとよぶ。通常のELISAキットの数値と、8M尿素やドデシル硫酸ナトリウムなどの抗原抗体間の化学結合を切断する薬剤を使用したあとの数値の比をavidity indexとする。各種の感染症において、感染初期では抗原と低親和性の抗体が産生され、のちに高親和性の抗体が産生される。例えば、VZV感染症で初感染（水痘）か帯状疱疹かを明らかにする場合は、結合力の低い初感染＝水痘と、結合力の高い再発＝帯状疱疹との判別が可能となる。

ELISAのキットを2回使用すればできる検査ということだが、実験室レベルで通常の臨床に使えそうもない。一応、覚えておこう。

近年0.005％次亜塩素酸浴（bleach bath）を10分間行うことによってアトピー性皮膚炎の重症度が改善するとした複数個の論文のsystematic reviewがある。5本のうち4本の論文ではいずれかの時点でアトピー性皮膚炎の重症度がこれによって改善した。しかし対象とした通常の入浴との間で明らかに優位性が高かったのは2本の論文にすぎなかった。アトピー性皮膚炎には様々な標準外の治療があるが、引用された論文の対象や方法が正しければそのデータを信頼し個別化医療として実践してもよいが、結局信用するに値するのは大規模なランダム化比較試験である。

ちなみにこのレビューで対象とした論文では、黄色ブ菌の減少に関してbleach bathの方が通常の入浴より優るとしたものはなかったとのこと。患者に勧めるのは難しそうだ。

災害医療ACT研究所による研修会で聞いた話。災害時に医療拠点を立ち上げ、活動を開始する際に行うべきこと。Hellow(カウンターパートへの挨拶)、Location(本部の場所の確保)、Part(初期本部部員の役割分担)、Safety(安全確保)、Communication(通信手段の確保)、Report and Record(上位本部への報告と記録)、Equipment(機材の確保)、Assessment(状況把握)、Map(地図)。

2日間の研修と訓練を受けたが、現場が混乱する状況を身近に体験できた。災害医療では色々な頭文字を合わせた用語が出てくるが、すぐ忘れる。

1) Treponema pallidumは感染数時間後に血管・リンパ管を介して全身に広がる。この時期の血液には感染力がある。2) 潜伏梅毒の診断はTPHAが陽性でRPRが16倍以上のものであり、全例届出が必要。3) 神経梅毒は1期、2期でも起こる。治療していてもRPRが4倍より下がらなければ髄液検査を行う。3) 自動化によるTPLAはTPHAやRPRより先に上昇する(

感染7日後で30％、感染11日後で100％)。偽陽性として取り扱わないように注意。4) 神経梅毒は、内服治療では不十分でベンジルペニシリンカリウム（ペニシリンG）1回300～400万単位を1日6回点滴静注する。5) Jarisch-Herxheimer反応は投与1～4時間後から出現し始め、24時間で軽快する。

梅毒に関しては知っていそうで知らないことがある。通常行っているAMPC1500mg/日の内服が国際的に認められている治療ではないことは以前に聞いて驚いた。なお、当院が提出している検査会社では、TPHA定量をオーダーするとこれまで通りの希釈法を行って、TPTPHA定性をオーダーすると自動化のTPLAを行うということだった。

小児アレルギー学会が行ったアンケート結果の報告。患者 (保護者) の受診行動および小児科医と皮膚科医の連携について検討した。皮膚科医へ紹介したことのある小児科医は61.5％で、その理由は皮膚症状の悪化、他の皮膚疾患合併であった。反対に皮膚科医から紹介を受けたことがある小児科医は49.5％で、その理由は家族の希望、自院でできないアレルギー検査の依頼、他のアレルギー疾患の合併、成長障害・発達障害・自閉症であった。連携は重要であるが、どのような場合に連携をとるべきかの明確な基準についての記載をガイドラインで定めていくことが望まれる。

各々に紹介が必要とする基準を定めることは難しそうだが、当然ながら皮膚科医、小児科アレルギー専門医、それぞれの得意とする臨床経験をひとりひとりの患児に還元していくのが必要だ。こういった他科との連携の会は大切である

高齢者施設において、MRSA保菌者への対応が混乱している状況があり、広島県地域保健対策協議会が示した対応の目安が紹介された。1) 施設内での標準予防策（standard precautions）を実施する。2) 手指衛生については70％以上のアルコールを含有する消毒製剤を使用。3) 保菌がわかっている患者では、隔離までは必要ないが、コホーティング（同室配置）で対処する。4)回診・処置は保菌者を最後に行う。5) 褥瘡にMRSAが確認されている場合は処置の際に手袋を着用し、処置のあとには必ず手洗いを行う。MRSA保菌が確認されている患部はドレッシング材で覆う。6) 一律のガウンテクニックは必要ないが、処置の際に滲出液が飛び散ることが予想されるときはビニールエプロンを用いる。7) リネンは通常の洗濯・乾燥でよい。8) 病室の清掃・換気は通常通りでよい。9) 保菌者の手が頻繁に触れるところ（ベッド柵・ドアノブなど）は定期的（1～2回／日）に消毒用アルコールか中性洗剤で拭き取る。10) 保菌者に対する除菌は不必要、など。

MRSA保菌に関して若干軽視していたようだ。概ね同意できる内容である。他職種との連携のために、こういう指針があることを一応知っておく必要があると思った。

Boston exanthemaはEcho16ウイルスによる感染症で、本邦では1984年に岐阜県の笠原町で集団発生し、その詳細が報告されている。発熱が初発症状で、38～39℃が最も多いが、時に39～40℃に及ぶ例もある。熱発後2～3日経過して解熱する頃になり、発疹が出現する。発疹は突発性発疹に類似し、以下のような経過をたどる。Stage I(1～3日)：頬部に対称的にまたは顔と四肢に丘疹を伴う紅斑が生じる。紅斑のみまたは数個の比較的大きい丘疹のみで、四肢は伸側に多い。躯幹には細かい丘疹が時に認められ、上胸部、上背部に強い。Stage II(2～4日)：頬部、前腕、下腿に紅斑性丘疹が次第に増強する。躯幹の丘疹は消褪傾向となる。Stage III(3～5日)：四肢の発疹が消退し始めるが、顔の引き方は比較的遅い。Stage IV(4～8日)：顔の紅斑、丘疹も消褪していく。臨床検査成績では白血球減少を病初期に認めることが多い。

砂かぶれ様皮膚炎と同様に忘れ去られた疾患。ジアノッティーにも似ているが、経過はもっと短いようだ。これまでもみてきたかも知れないが、Echo16に注目したことはないので、今後検討してみたい。

ヒトパレコウイルス（HPeV）はエンテロウイルスやライノウイルスと同じピコルナウイルス科に分類されるウイルスで、1～16型の血清型/遺伝子型が報告されており、中でもHPeV-1～8型に関する報告が多い。HPeV-1、2、4～8は軽度の胃腸炎症状や上気道炎症状を呈することが多いが, 不顕性感染も多く、学童期の抗体保有率は80％を超えるとされている。その一方で、HPeV-3は生後3か月未満の新生児・早期乳児のsepsis-like syndromeや脳炎の原因となり、重症化することもあり、2014年以降、増加傾向である。典型的な症例は、高熱、頻脈、末梢循環不全で発症し、80％の症例で掌蹠に一過性の紅斑を伴う。紅斑は熱発後1～5日後に生じ、2～7日後に消失する。白血球数やCRPなどの炎症マーカーは正常範囲内であることが多い。

知らなかった。HPeV-3を皮膚科でみることはなさそうだが、掌蹠の紅斑で来院した小児に、軽症の胃腸炎や上気道炎を伴っていたら、疑わなくてはならない感染症なのかも知れないと思った。ちなみに検査はリアルタイムPCR法による微生物迅速診断しかないようだ。

VZVに対する抗体は帯状疱疹の痛みに関与する脳由来神経栄養因子（BDNF）と同様の作用があり、さらにVZVの抗体はBDNFの作用を増強することも知られている。VZVの抗体（IE-62）をマウスに投与すると痛覚過敏を生じることから、産生されたVZVに対する抗体によりBDNFの働きが高まり、痛覚に関連する脊髄の神経細胞を活性化させ、痛みが生じることがわかった。CF抗体価の値と痛みには関連があり、発疹を生じない痛みだけの帯状疱疹の患者でも、CF抗体価は16倍ぐらいに上昇することが多い。

片側性の痛みだけで来院する患者の対応は迷うことが多く、抗ウイルス薬の内服を見切り発車するか様子を見るかは患者に選択してもらうことが多い。CFも含めて抗体の変動はみておく必要があると思うが、発疹が出なかった帯状疱疹と確定診断できたことはないような気がする。

妊娠中に水痘に罹患すると胎児ないし生まれてくる子どもはどうなるかのまとめ。妊娠20週までだと、流産や先天性水痘症候群になるおそれがある。妊娠中期だと、生まれてくる児が乳児期早期で帯状疱疹を発症する。分娩5日前から分娩直前だと、児が重症の水痘を新生児期に発症する。ちなみに、妊婦がVZVに初感染する頻度は1,000人にひとりでまれ。先天性水痘症候群（CVS）は水痘罹患妊婦から2％の頻度で発症。症状は発達遅滞を伴う種々の神経障害、四肢の頭頸部や四肢躯幹の片側性の萎縮性瘢痕などの多発先天奇形である。

妊娠中期に罹患すると、児が胎内でVZVに感染し、VZVは脊髄神経節に潜伏し、母体からの移行抗体が児の血清中から消失し始める生後4カ月前後から帯状疱疹を発症するという機序が考えられている。

IgG4陽性形質細胞が皮膚に浸潤する、あるいはIgG4が皮膚に沈着する疾患をIgG4関連皮膚疾患と呼ぶ。その分類は(1)皮膚形質細胞増多症、(2)偽リンパ腫/木村病、(3)Mikulicz病、(4)乾癬様皮疹、(5)非特異的紅斑丘疹、(6)高γグロブリン血症性紫斑/蕁麻疹様血管炎、(7)虚血指趾。(1)～(3)はIgG4陽性形質細胞は病変部に多数浸潤する「原発疹」で、(4)～(7)はIgG4陽性形質細胞あるいはIgG4による炎症自体が間接的に病変を導く「続発疹」である。

眼瞼の腫脹が主訴の患者ではMikulicz病の鑑別が必要で、IgA血管炎類似の病変ではIgG4関連疾患による高γグロブリン血症性紫斑である可能性があるとのこと。見落としているかもしれないと思った。

下肢静脈瘤の外科的治療は、これまではストリッピング術が主流であったが、2011年から波長980nmの血管内レーザー治療による保険診療が適応になった。ストリッピング術より侵襲で術後すぐから歩行が可能で、疼痛や出血も少ない。抗凝固薬内服中でも施術可能。麻酔はエコーガイド下の大量局所浸潤麻酔が一般的。適応は伏在静脈に弁不全を有する一次性の静脈瘤で、深部静脈が開存している症例。径が4mmから10mmぐらいが最適。起始部に大きな瘤があったり、蛇行や器質化が強い場合は適応になりにくく、従来通りのストリッピングが行われる。

具体的な手技を見せてもらってわかりやすかった。外来で日帰り手術ができるようになったことは喜ばしいことだ。いずれにしても血管エコーの習熟が大事なのだが上達できない。

悪性リンパ腫の分類はWHOが定期的に改訂を行っているが、2016年の改訂では皮膚という臓器を特別扱いせず、全身あるいは他の臓器と統一した分類に当てはめることになった。例えばMALTリンパ腫は、他の部位に生じるMALTリンパ腫の免疫グロブリンがIgMが多いのに対し、IgGが90％を占める、さらに皮膚のMALTリンパ腫は他の臓器のMALTリンパ腫に対してきわめて予後がよいという特徴があるのだが、今回の分類では独立した疾患とは認められなかった。

分類のたびに新しい疾患概念が生まれて来る。治療に関しても新薬の開発のスピードが速く、まったくついて行けなくなった。この領域は深追いせず、大学病院に任せた方がよさそうだ。

分布が片側に偏る病変、Blaschko線に沿って出現する病変は母斑や母斑症だけでなく炎症性疾患や変性疾患でも遺伝的なモザイクが隠れている。ケラチノサイトに遺伝的なモザイクがあると、性質の異なるケラチノサイトの分布がBlaschko線という模様になる。メラノサイトにモザイクがあると左右に分かれる模様が生じ、チェッカーボードパターンになる。これらは生下時から見えているとは限らず、疾患が発症した時にあぶり出しのように現れることがあり、superinposeと呼ばれている。扁平苔癬、DLE、尋常性乾癬などでみる機会が多い。

ちょっと難しいが、新しい視点で勉強になった。分布が偏っている疾患はそれなりの理由付けを考えないといけない。以前に報告した化膿性汗腺炎の患者も演者の先生にたぶんモザイクと指摘された。まったく考えが及ばなかったので、感心した。

アレルギー性炎症の中心的な役割を担うTh2型サイトカインはIL-4とIL-13である。表皮細胞や気道上皮細胞においてIL-13が誘導する遺伝子に、ペリオスチンとSCC抗原（SCCA：扁平上皮細胞癌抗原）があり、アトピー性皮膚炎の診断、重症度、予後の予測、治療薬の反応性予測、再発の危険度などのバイオマーカーになりうる。血清ペリオスチンが高値（≧50ng/ml）の群では、ヒト化抗IL-4受容体α鎖(IL-4Rα)抗体であるdupilumabの効果が高いことが示された。

dupilimabがアトピー性皮膚炎の治療薬として承認されるが、どういった患者に使用するべきかが問題だと思っていた。ペリオスチンやSCCAが高値の患者を対象にするのがよいかも知れないと思った。なお、小児ではTARCとペリオスチンがもともと高値で、患児との差がつきにくいが、SCCAはしっかりと差がつくとのこと。

腋窩多汗症に対するボトックス、AGAに対するPRP(多血小板血漿）の局注に有用な医療材料の紹介。31Gと34Gがあり、針の根元がプラスチックのシールドで覆われているため、刺入の深さをそれぞれ1.5mm、2.5㎜、3.5㎜から選択できる。腋窩多汗症には34Gの1.5㎜ないし2.5㎜、AGAには31Gの3.5㎜がよい。刺入の深さが一定になることで、手技が簡単になり、疼痛も軽減できる。

これは知らなかった。腋窩多汗症のボトックス皮内注射では、たまに深く刺さってしまうことを経験する。高そうだが、よさそうである。

高齢者の難治性の痒みに対しては、根本的な原因の確定と是正を試みる必要があるが、基礎疾患治療薬の変更や、外用薬を塗布すること自体が難しい状況がある。実践的な治療として、ステロイド軟膏、抗ヒスタミン薬の標準治療に加えて、PSL 5mg/日の併用が有用な場合が多い。PSL 5mg/日の内服はvery strong クラスのステロイド軟膏を20g外用した時の全身への影響と同様と想定されている。

一度始めたら、なかなかやめられないという感じがあるが、患者のQOLを重視すればステロイド内服も有用かと思う。判断が難しい。

血液透析のための内シャントを前腕に増設した患者の拇指に生じる発赤、腫脹。疼痛を伴い、潰瘍を形成することもある。シャントの上流に閉塞が生じ、シャントの静脈を介して動脈血が流入する分枝があることを血管造影で確認した。シャントより末梢の手背や指背側の皮静脈の動脈性の拍動も重要な臨床症状である。治療は皮静脈の結紮が必要。

通常拇指に生じるが、それ以外の指にも生じることがあるようだ。shunt steal syndoromeと同様に静脈の高血圧が原因である。経験はないが、名前は覚えておこう。

液体が充填されているスマホケースがあり、それが漏れてchemical burnを負った症例が国民生活センターから5件報告された。5件すべてが10～20歳代の女性で、大腿、肩、腹部などに生じていた。キラキラとしたホログラムが液体中に浮いているタイプで、原因は揮発性の炭化水素類であった。

流行とはいえ、液体入りのケースがあるとは知らなかった。寝ながらスマホで、顔にかかったら大変だっただろう。最近ではオンラインから報告できるPIO-NETからの苦情が多いとのこと。

陥入爪は爪の切り方、不適合な靴、遺伝などの要因のほか、足関節背屈角の低下、膝内側傾斜歩行、第1趾可動域低下、下肢筋力低下、体幹筋力低下、体幹側方傾斜歩行などの筋骨格系の異常がある場合が少なくない。局所治療に加え、ストレッチや筋力アップの運動指導が功を奏することもある。

専門的な知識を有する理学療法士がいないとできない。診療報酬で評価されない現状では浸透は難しいが、皮膚科とPTの連携という観点からは注目すべき方向だと思う

グンゼのインナー用の生地素材、メディキュアの話題。木綿とレーヨンで構成し、縫い目がなくゴムを使用せず、生地のほつれが起こらない素材。乾燥型の皮膚炎に使用したところ、4週間後に皮膚病変の重症度、経表皮水分蒸散量、痒みのVAS、DLQIが改善した。日常のスキンケアのほかに肌着の選択も必要である。

当院では、四肢の病変に対して以前からチュビファーストを好んで使用してきた。肌着としての機能よりは掻破行動の防止を主たる目的としているのだが、今後、比較してみようと思う。

熊本地震の支援を経験し、被災地での支援のあり方を検討した。1)地域の支援を統括している組織に挨拶に行く。2)衣食住は自己完結で持って行った物と現地で調達した物を使用。3)余っていても支援物資には手を出さない。4)被災前の医療水準を超える行為は行わない。5)被災地外からの人・物への対応は被災地外の者が行う。

発災直後の医療支援はDMATに頼ることになるが、DMATも病院支援、広域医療搬送などのほか、いわゆる保健衛生業務に関わることになるようだ。平成28年にしっかりした避難所運営ガイドラインおよび福祉避難所運営ガイドラインが定まり、チェックシートが用意されたので、確認しておくとよい。

1）強皮症腎クリーゼ（SRC）高血圧を伴った乏尿性腎不全で発症し、急性尿細管壊死と高レニン血症を呈する。腎不全は強皮症の4～10％にみられ、週～月単位で急速に進行し、透析導入に至ることが多い。抗RNAポリメラーゼⅢ抗体と関連が深い。2）血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）破砕赤血球、貧血、血小板減少を主症状とする微小血管障害性溶血性貧血の所見を呈するTTP様病態を認めることがある。3）顕微鏡的多発血管炎（mPA）経過中にMPO-ANCA陽性の腎障害と肺胞出血が見られる症例があり、予後不良である。

TTP類縁疾患を伴うというのは知らなかった。報告された症例は抗トポイソメラーゼＩ抗体陽性で、長期間にわたり多量の胸水と腹水が持続し、Meigs syndromeを呈していたというが、卵巣の病変はなかったとのこと。

30歳代女性のDLEに対して、HCQを400mg/日で開始。17日目に薬疹が生じた。薬疹はHCQを中止し加療で改善。DLEに対してHCQが有用だったため、HCQの減感作を試みた。2mg/日から再開、22日かけて200mgへと増量できた。

HCQの薬疹はかなり頻度が高く、治療を継続したい場合の妨げになるが、少量か漸増すると克服できる例もあるようだ。HCQによる薬疹はアレルギー性ではない可能性もあるらしい。

皮膚型の結節性多発動脈炎の治療は、弾性包帯、弾性ストッキングの着用が有用である。血管内の血流が改善し、圧迫によって内皮細胞から抗血栓作用と線溶促進作用のあるtPA、NOなどの分泌が増えることが想定される。

動脈炎でも弾性包帯かと思ったが、確かに改善し、よい様態を維持できているようだ。さっそく試してみよう。

血栓性動脈炎は筋層が不規則束状で隙間があり、弾性線維に挟まれる。血管壁の弾性線維は豊富で内弾性板は認めない。筋層のフィブリノイド変性は少なく血栓は血管腔の中央に好発する。それに対し動脈炎では筋層は連続性で同心円状で隙間なく密に配列する。血管壁の弾性線維は乏しく、内弾性板のみがはっきりしている。筋層のフィブリノイド変性があり、血栓も内膜に面した血管腔側に好発する。下腿の静脈炎では内膜に生じた弾性線維が動脈の内弾性板と間違えられ、多発性浅在性静脈炎を結節性多発動脈炎に誤診されやすい。

HEに加え、Elastica-von Gieson染色が必須。言葉ではイメージが伝わりにくいが、標本をみると納得する。覚えておかないといけない。

3年間アトルバスタチンを内服中の50歳代女性に生じた皮膚筋炎。顔面や手指の紅斑、爪上皮の所見など皮膚症状は典型。両上腕の筋力低下があるがCKの上昇はなく、ALDが軽度上昇。間質性肺炎はなく、悪性腫瘍もなし。アトルバスタチンを中止後には筋症状は改善しALDも低下。皮膚症状にはDDSが有効であった。スタチン誘発性の皮膚筋炎と診断した。

スタチンによる薬剤介在性壊死性ミオパチーという疾患概念がある。嚥下障害を伴う例が多く、筋外症状として皮膚筋炎と同様の皮膚病変を伴うことがある。診断にはシグナル認識粒子（signal recognition particle, SRP）に対する自己抗体と、3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase（HMGCR）に対する自己抗体の測定が重要。保険収載はないがコマーシャルベースで検索可能とのこと。貴重な報告だった。

汗疹を生検すると、汗管の中にPAS染色陽性の無構造物質がある。表皮ブドウ球菌などの常在菌が汗管の中でバイオフィルムを作り、汗が汗管の外に漏れて炎症を生じる。1967年の報告では、ラップを貼り汗疹を誘発すると、その部位はその後の1週間は発汗がなくなり、3週間後にようやく回復したという。

汗疹はなかなか診断が難しい。典型疹を生検する機会もないので自分の目で病理組織を確かめたことがない。アトピー性皮膚炎でも汗管の外に汗が漏れて炎症を生じ、湿疹の悪化因子になると聴いたことがあるが、アトピー性皮膚炎でも汗疹と同様にしばらくは無汗になるのだろうか。

ほ乳類としてのヒトは、体毛で覆われていないため発汗によって恒温性を保つのだが、発汗のピークは12歳で、それ以降は徐々に減っていく。発汗が減る部位には順番があり、まず下肢から始まり、体幹後面、体幹前面、上肢、頭と減っていく。熱帯にすむヒトは発汗量が少ないが、寒冷地に住むヒトより汗をかく時間が長いことが知られている。

高齢になれば、乾皮症がまず下腿伸側に生じるという、ちゃんとした理論があったということ。なお、全身毛むくじゃらのイヌは汗をかかない代わりに、ハーハーと息を出して体温を下げている。多毛のヒトは発汗が少ないかどうか、ふと思った。

バチェラー・オブシューフィッティングの講義で聞いた、革靴が足に合っているかのチェックポイント。①踵はぴったりか（2～3mm）。②幅はきつくないか。締め付けても伸びる皮（ボール革）なら大丈夫。③つま先の捨て寸は1㎝以上あるか。母趾が上下に動くか。④足の甲の締め付けががないか。⑤マーチラインが合っているか。⑥トップラインが合っているか。

革靴の先端は型くずれを防ぐために芯が入っているので、足になじまないことが多いそうだ。革靴のチェックまでは仕事ではないが、コメディカルには知識として伝えておくことにする。

左外頸静脈の怒張とその周囲の丘疹状の毛細血管拡張が30年前から続いているという60歳代の女性。造影CTで外頸静脈の起始部に狭窄があり、胸郭出口症候群と診断した。胸郭出口症候群は一般的になで肩の中年女性に多く、肩を持ち上げる筋力が減少していることに起因し、前腕や手のしびれ、血行障害を来す疾患であるが、血管拡張を主訴に皮膚科を受診することはまれである。

長期間静脈の怒張が続くと、周囲に丘疹状の毛細血管拡張が生じるというところが面白い。それにしても怒張というのは不思議な用語だと以前から思っているのだが、誰が使い始めたのだろうか。

電撃傷は電流が組織を通過するために生じる損傷で、①通過する際に生じた熱により血管や神経、筋肉が損傷されるtrue electric injury、②電源に近接しアーク放電が起こり、そのスパーク熱により起きる損傷であるarc burn、③アーク放電やスパークの際に衣服などに引火炎上することで生じる熱傷であるflame burnの3つに分類される。電流が心臓を通過する際に生じる心室細動による心停止、筋や軟部組織の損傷で生じたミオグロビンによる急性腎不全、中枢神経に通電した際の呼吸筋麻痺など、急を要する合併症がある。

日本では発電された電気が配電用変電所で6,600Vにまで下げられて電柱や地中線を通して配電され、最終的には変圧器で100、200Vになって工場や一般家庭に配電されているが、この6,600Vの電線に触れておこる電気工事関連の事故が最も多いらしい。救急対応についてもたいへん勉強になった。

アレルギー性鼻炎と鑑別が必要な疾患がある。old man's dropは温かいものを鼻から吸引すると鼻漏が生じるもので、冬季に多く、鼻粘膜を温めておけば改善するため長期の抗ヒスタミン薬は必要がない。local allergic rhinaits（LAR）は局所に限局するアレルギー性鼻炎で特異的IgE抗体は陰性。通常のアレルギー性鼻炎になる可能性はあるが、一時的な血管運動性鼻炎として収束することもあるので、長期のフォローアップが必要になる。

old man's dropとは粋な症状名だと思った。確かにアレルギー性鼻炎だと思っている患者がありそうなので、鼻粘膜を温めるという指導をしてみよう。

体圧を常時測定しながら最適な内圧に自動調整するマットレスを開発した。体圧分散を妨げない体圧センサと最適な内圧調整アルゴリズムを開発し、臨床で求められる機能を持ったロボテックマットレス、LEIOS（molten）が完成した。搭載された機能は、①自動体圧調整、②自動背抜き、③睡眠状態モニタリング、④体位変換支援、⑤体動モニタリング。

産学協同で10年がかりだったそうだが、熱意があれば実現するということ。皮膚科ももっと理工学の専門家と一緒にできることがないか検討すれば、新しい領域に一歩踏み出すことができるような気がしているのだが。

collagen di-peptideを10g含有するゼリータイプの栄養剤。褥瘡患者に使用したところ、コントロールと比べDesignの改善が有意に高かった。総蛋白量などの生化学的検査では変動なし。褥瘡患者の栄養剤として補助的に用るとよい。

ペプチドであるということが、いわゆる栄養剤としてのコラーゲンとの違いらしい。評価が難しい領域ではあるが、説得力があった

額、上眼瞼、眉間、鼻、両頬に生じるnon-pitting edemaで、酒さの合併症と考えられている。自覚症状はないが、上眼瞼に生じた場合は視野狭窄をきたすことがある。リンパ浮腫に端を発する慢性の炎症で、病理組織学的にも肉芽腫性炎症を示す。肥満細胞の増加も指摘されていて、治療はミノサイクリンの長期投与が比較的有効である。

浮腫結合性肉芽腫、肉芽腫性眼瞼炎と診断してきた疾患のようだ。一応、名前だけは覚えておこう。

telangiectatic photoaging（TP)と毛細血管拡張性酒さとは区別されるべきである。酒さではflashingがあり、血管拡張はやや少なめである。TPはflashingがなく、紫外線による皮膚萎縮、色素斑、脱色素斑を伴う。病理組織でも光線によるダメージが強く現れ、MMP-3の遺伝子発現が酒さに比べて1/4程度と低い。

確かに、顔面に毛細血管拡張だけがあり、ステロイド外用の副作用かと思った患者で外用歴がない患者がある。炎症もないので、酒さとは違う診断をつけることに賛同したい。

症状が落ち着いている成人アトピー性皮膚炎患者に対し、P群（アンテベート軟膏週2回、1日2回外用＋保湿剤を連日1日2回外用）とC群（保湿剤連日1日2回外用）に分け、治療開始8週後の皮膚症状スコア、VAS、DLQIで評価した。P群はいずれも改善、C群ではいずれも悪化した。両群の炎症収束維持率を比較検討したところ、P群はC群に比べて有意に高く、約70%の症例で60日以上維持しえた。

炎症収束維持率とは、一群の中で症状の悪化がなく、現状維持が続いている人数の割合とのことで、再発率の裏返しということ。初めて聞いた言葉だった。ちなみに、タクロリムスのproactiveは納得がいくが、ステロイド軟膏のproactiveは何となく不安である。

50歳代女性。左前腕にblaschko線に沿って線状に連なる扁平苔癬。薬剤の内服歴はなし。金属パッチテストでニッケルとコバルトが陽性。歯科治療後のクラウンあり。インタールの内服を開始したところ、発疹は消失した。

全身性金属アレルギーが病態として深く関わっている皮膚疾患にインタール内服が有効な場合があることを思い出した。今度使ってみよう。

マウス、ラットなどの動物を扱う実験助手に生じる即時型アレルギーをLAAと呼ぶ。40歳代女性で勤務歴は1年。既往歴はないがマウス咬創後に全身に膨疹が出現し、咳嗽を伴った。マウスの特異的IgE抗体陽性、ラット唾液のプリックテスト陽性。LAAは多くの症例が勤務歴3年以内に発症している。アナフィラキシー、蕁麻疹のほか、結膜炎、鼻炎、喘息など症状は多岐にわたる。労働衛生上の管理が必要である。各動物の主要なアレルゲンは以下の通り。マウス：Mus m 1 (prealbumin)／尿・毛・フケ、ラット：Rat n 1A (alpha-2 globulin)／尿・毛・フケ、モルモット：Cav p 1／毛・フケ・尿、ウサギ：Ory c 1／毛・フケ・唾液、ネコ：Fel d 1／毛・フケ・唾液、イヌ：Can f 1／毛・フケ・唾液

lipocalinという、疎水性の脂質などを輸送する糖タンパクが多くの動物アレルギーで関連しているらしい

凝固活性化のマーカーは以下の通り。1) トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）：凝固活性化の結果として最終的に産生されるトロンビンの産生量を反映するマーカー。トロンビンとその代表的な阻止因子であるアンチトロンビン（AT）が1：1結合したもの。2) プロトロンビンフラグメント1＋2（F1+2）:プロトロンビンからトロンビンに転換する際に、プロトロンビンから遊離するペプチド。TATよりもartifactが出にくい。ワルファリンの効果判定に用いることができる。3) 可溶性フィブリン（SF）:フィブリノゲンからフィブリンに転換する過程で形成される中間産物。新規経口抗凝固薬（NOAC）の効果判定マーカーとして期待されている。4) Dダイマー：（DD）：血栓（安定化フィブリン）が形成されてそれが溶解するとDDが血中に出現する。したがって、DDの高値は血栓が既に形成され、かつ溶解したということを意味する。上記の検査に比べartifactが全く出ない。線溶活性化のマーカーは以下の通り。5) プラスミン-α2プラスミンインヒビター複合体（PIC）：線溶活性化に伴い産生される最終的な酵素であるプラスミンがα2PIと結合して生じる。PICの測定によってDICの病型を分類することができる。

呈示された症例は悪性腫瘍に伴うnodular migratory panniculitisで、凝固・線溶の亢進が証明された。下腿の血栓性静脈炎は皮膚科で診ることもまれではないし、慢性蕁麻疹でDDの上昇があるという報告もあるので、このあたりの病態生理学は、もう一回勉強しておかないといけない。

多発性骨髄腫の化学療法に続発した好中球減少症に対して使用したレノグラスチム（ノイトロジン）投与12日目から、顔面に丘疹が生じた。その後四肢にも同様の病変が出現し、8mm大までの充実性で硬く触れる結節となり、一部は潰瘍を形成した。病理組織学的に真皮の浅層から中層にかけて密な好中球浸潤があり、血管壁のフィブリノイド変性を伴った。レノグラスチムの中止で個疹は扁平化して治癒した。

造血幹細胞を末梢血中に動員し、好中球を増殖させるという薬理作用なので当然かもしれないが、血管炎、好中球性紅斑は副作用として添付文書に記載されている。臨床的には持久性隆起性紅斑に近いと思ったが、治癒後の瘢痕形成は目立たなかったようだ。

30歳台の女性、屋外のプール、温泉に入ると、水に浸かったところだけに膨疹が出現するようになった。膨疹は水からあがって30分で自然消褪する。花粉症やアトピー性皮膚炎はなし。寒冷刺激（アイスキューブ）では誘発できず、常温の生食水、水道水の貼付で膨疹出現。10分間の上腕水浴試験で、20℃で膨疹とかゆみ、41℃でかゆみが誘発された。水蕁麻疹と診断した。

30年近く皮膚科医をしているが、水蕁麻疹と診断した例はまだない。おそらくあったのだと思うが、温熱蕁麻疹や寒冷蕁麻疹と診断していると思う。ほかの物理性蕁麻疹を否定するのが難しそうなので、アプローチの方法は参考になった。

保管が不良でダニが繁殖してしまった小麦粉やミックス粉などを用いたお好み焼きなどの摂食後に生じる即時型アレルギーを、パンケーキ症候群と呼ぶことになった。国外の症例が、2009年にPancake Syndrome（Oral Mite Anaphylaxis）として報告されている。

いつもまにかそういう疾患名になっていた。日本ではパンケーキというよりはお好み焼きやたこ焼きで生じているというイメージが強い。消化器症状や呼吸器症状などの全身症状を伴うのでよいのかもしれないが、症候群と呼ぶのも若干違和感がある。

成人アトピー性皮膚炎患者を経皮悪化因子（金属・市販品などによる皮膚炎の増悪）の有無、経口悪化因子（食物摂取後の口腔症状の出現や痒みの増悪）の有無で4群に分類するという試み。質問票による集計で、いずれも7割の患者が悪化因子ありと回答した。群間の比較では経皮悪化因子あり＋経口悪化因子なしのグループで、血清中IgE値が低かった。また、経口悪化因子でかゆみの増強があるサブグループで、カンジダに対する特異的IgEが下腿経口があった。

経皮あり、経口なしはいわゆる内因性アトピー性皮膚炎か。経口悪化因子があって皮膚のかゆみが増強する群にカンジダ特異的IgEga陽性が多いというのは、ちょっと意外に思うが、どういう理由か興味がある。

梅毒を治療せず、放置することで生じる結果についての検討。40年の長期観察の結果、399人の末期梅毒患者のうち、梅毒が原因の直接死亡が28人（7％）、梅毒の合併症での死亡が100人（25％）、パートナーへの感染が40人（10％）、期間中出生した40人の新生児のうち、先天梅毒が19人（48％）であった。

ということで、これはアメリカ合衆国公衆衛生局が1932年から40年にわたってアラバマ州で行った悪名高い人種差別的疾病人体実験であった。生命倫理上の重大事件として、知っておく必要がある。ちなみにクリントン大統領が1997年に被害者に対して正式な謝罪を行ったとのこと

ユリウス・ワーグナー－ヤウレックは1857年生まれのオーストリア人の医師で、専門は精神科および神経病理学。1927年度のノーベル生理学・医学賞を受賞した。その受賞理由は「麻痺性痴呆に対するマラリア接種の治療効果の発見」。当時、発症するとその60％が死に至っていた神経梅毒に対して、三日熱マラリアの原虫を接種し、42℃の発熱を誘発し、トレポネーマを死滅させる治療法を実践した。

これは知らなかった。100年前の医学・医療には驚くような視点がある。たまにはこういう話もためになって、ありがたい

症例は多発性骨髄腫由来の全身性アミロイドーシス。DFS（ダイレクトファーストスカーレット）染色で、前腕の紫斑からの皮膚生検でアミロイドの沈着が証明された。皮膚のアミロイドーシス、特にケラチン由来のアミロイドはCongo-red染色では強い陽性像が得られにくいため、DFS染色を行うとよい。

特殊な染色法も時々refleshしないと忘れる。ダイロン染色というのが以前はあったが、今はやらなくなったようだ。

抗リン脂質抗体症候群で血液透析中の患者。透析開始1カ月後から全身に紅斑が出現し、紅皮症状態となる。sIL-2Rは7,780と上昇。原因としてはダイアライザー（FDX150）から溶出するPVP（ポリビニルピロリドン）あるいは、BPA（ビスフェノールＡ）が原因と考えられた。

そういった化学物質が溶出している場合があるとは知らなかった。BSAはエポキシ樹脂の原料になるらしいので、エポキシ糊の接触皮膚炎の既往を確かめる必要がある。ちなみに血中のBPAを測定すると、透析患者では高値の場合があるようだ。

米国褥瘡諮問委員会（National Pressure Ulcer Advisory Panel:NPUAP)は2016年4月から、褥瘡にあたる用語をPressure UlcerをPressure Injuryに変更した。また、Deep Tissue Injury（DTI）をDeep Tissue Pressure Injury（DTPI）に変更し、Medical Divice Relatied Pressure Injury（MDRPI）、Mucosal Membrane Pressure Injury（MMPI）も付属的な褥瘡として新たに加えられた。

どうも用語は米国主導のようだ。潰瘍になる前の段階の褥瘡もあるので、Injuryの方が現実的ではある。

亜鉛欠乏があると創傷治癒が遷延し、亜鉛の投与によって改善することがある。高齢者の常用薬の中には、亜鉛とキレートを形成し、消化管からの亜鉛吸収を阻害するものがある（レボドパ、ニトラゼパム、ベラパミル、フロセミド、エナラプリル、ジルチアゼム、アムロジピン、アロプリノール、メトクロプラミド、アルファカルシドール、レボチロキシンNa、L-グルタミン、ペニシラミン）。19名の褥瘡の患者で、これらの薬剤の服用数と褥瘡の治癒までの期間を検討したところ、正の相関がみられた。薬剤の変更を考慮する必要がある。

これはなかなか面白い。カルシウム拮抗薬などは褥瘡患者で内服している頻度も少なくないと思われる。今後は、併用薬に注意して、血中亜鉛の測定も考慮したい。

回復期リハと療養型病棟に新規に入院した168人の患者。ほとんどが急性期病院を含む他院からの紹介。入院時の血中亜鉛濃度を検討した。正常値は80μg/dlだが、全患者の72％が低値で、全症例の平均は70.1μg/dlだった。また褥瘡があった11例では62.2μg/dl、スキンテアがある16例では55.2μg/dlと低値であった。

亜鉛の補正でスキンテアも改善したらしい。ちなみに、低亜鉛血症にはプロマック内服を行ってきたが、ウィルソン病治療薬のノベルジンという薬剤が2017年3月から低亜鉛血症治療薬として追加承認されたので、試してみようと思う。

IAD（Incontinence Assosiated Dermatitis）とは、失禁関連皮膚障害で、慢性的あるいはくり返し尿・便が曝露されることによって生じる外陰部、肛囲、臀部の皮膚病変をさす、看護学用語。本邦の高齢者ではその有病率は17％とされる。症状は発赤、びらんで、早期の褥瘡に類似することから、看護領域では褥瘡の鑑別疾患として重要と捉えられている。IADに対しては適切なスキンケアが必要で、その要点は、弱酸性の洗浄剤で丁寧にやさしく洗浄し、押し拭きをした後に、撥水と保湿効果のあるジェルを塗ること。微温湯だけの洗浄や、こすって拭くことは皮膚のバリアを損なうので、注意するようにと注意喚起を行っている。

本来は、ケアの他に接触皮膚炎やカンジダ症などの治療が必要な疾患があるのだが、訪問看護師に、「IADがあります」と言われた時に、「何それ？」とならないように、用語として覚えておくことにする。

馬事専門学校生に生じたケルスス禿瘡の症例。T.equinumが検出された。T.equinumは1972年に外国馬によって持ち込まれ、それ以降日本の競走馬にも蔓延しているが、ヒトへの感染はまれ。最近の動物糸状菌感染症の問題点は、 1) T. equinum感染が競走馬に蔓延しており、 M. canisも時に病馬から分離される。2) 牛のT. verrucosum感染は全国的で、集団発生が認められている。 3) 犬・猫にみられるM. canis感染も全国的で、発生症例数も増加し、保菌状態の動物も認められる。4) ラットではT. mentagrophytes感染が実験動物舎で蔓延し、対策に苦慮している。5) 豚では本邦での存在が知られていなかつたM. nanumの感染が認められた。

家畜飼育を営む患者がいない都会で経験することはほとんどなさそうだが、地域によっては問題となることもあるだろう。開業医も鏡検だけではなく、症例によってはやはり培養を行う必要がある。

手掌と手指の圧痛のある紅斑・硬結で来院。初診の1年前にタンザニアで足縁に外傷を負い、発赤を伴った。その後数カ月に一度の頻度で、四肢を中心に同様の発疹をくり返している。細菌培養から、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が陽性で、Panton Valentine leukocidine（PVL）が陽性だった。感受性検査ではPC、STに耐性。ST耐性のMSSAは本邦では稀だが、アフリカ諸国ではSTが安価なために使用頻度が高く、ST耐性になりやすい。

元気な若い患者に生じる再発性皮膚感染症ではPVL陽性市中感染型MRSAが多いが、MSSAでもみられるということがわかった。今後も注目していこうと思う。

10歳代男性の本邦初の症例。ブラジルから帰国後に発熱と播種状紅斑を来たし、ジカウイルス感染症と判明。ジカウイルスはデングデングウイルス同じフラビウイルス属に属し、いずれもネッタイシマカやヒトスジシマカが媒介する。中南米、東南アジアに蔓延しており、輸入感染症として重要。蚊に刺されてもジカ熱を発症するのは20％ほどだが、発症した妊婦から小頭症の児が生まれる確率が10％程度とのこと。ジカウイルスは発症後1週間は患者の尿から排泄され、また、精巣で増殖し感染から62日目の精液中に存在し、性交で男性から女性への感染が確認されている。

初めて発疹の臨床写真を見せてもらった。デング熱、チクングニア熱との鑑別は臨床からは難しそうである。2016年2月5日に感染症法上の4類感染症に指定され、全例報告になった。

爪白癬に対する抗真菌薬内服治療は、認可されてからすでに20年が経過し、いくつかの課題が見えてきた。①内服治療に抵抗し正常な爪の伸長がない症例がある、②内服治療で正常な爪の伸長が見られても部分的な白濁が残り完治しない症例、③内服治療で臨床的にも真菌検査でも完治した症例が1年後に同じ爪に再発する症例、④初回治療以降のドロップアウトが20％にみられる。①は爪切りの回数を聞き、伸びない場合は内服治療をあえて行わない。②はグラインダーなどで削る。③はおそらく休眠胞子の形で残っていたものが再発の原因。

確かに、皮膚科医側も抗真菌薬内服が発売された当初のモチベーションが落ちているようだ。最近発売になった外用薬がどこまで有効か興味があるが、①の伸びない爪に対する新薬の外用は行わないと決めた。

60歳代の女性。腹部に水疱様の外観を呈する黄白色の皮内結節があった。病理組織学的に真皮にアミロイドAL蛋白（IgG、λ）の沈着があり、汗腺周囲に形質細胞を混じる小円形細胞の浸潤があった。精査でSjögren症候群（SS）あり。本邦におけるANCAの40％はSSに併発し、患者の多くは中年女性である。

SSの皮膚症状は、1)SSを強く疑う皮膚症状として、環状紅斑、高γグロブリン血症性紫斑、虫刺様紅斑、2)稀だがSSと関連の深い皮膚症状に、ANCA、後天性無汗症、3)SSを念頭に置いて精査すべき皮膚症状として、凍瘡、薬疹、指端壊疽、蕁麻疹様血管炎があるとのこと。

眼瞼に生じた自覚症状のない小水疱。周囲にわずかな炎症があり、眼部の単純ヘルペスに似た臨床。鏡検ではひとつの小水疱に16匹の毛包虫が陽性で、水疱型毛包虫症と診断した。イオウの外用で改善せず、イベルメクチンの内服で改善した。

毛包虫が鏡検で、1カ所の病変から10～12個以上あれば、病因と考えてよいというルールがあるらしい。毛包虫は酒さに伴うざ瘡様発疹や小膿疱からも見つかることが多いが、10個まではないように思う。メトロニダゾールの外用が有効だったかもしれない。

アトピー性皮膚炎の大規模臨床研究。とくに男性と女性の臨床症状・検査値の違いを検討した。男性には白内障、網膜剥離などの眼合併症、結節性痒疹、Hertoghe徴候などの激しい掻破による病変、頚部の色素沈着が多く、女性には両手の湿疹が多かった。平均SCORADは男性50.7、女性47.7と大差はないが、血清IgE値の平均は男性が11,979 IU、女性が3,330 IUで男性が高値だった。金属アレルギー（Ni、Co、Cr）の合併は男性30％、女性42％と女性に多く、フィラグリン遺伝子変異はともに20％で性差はなかった。

納得のいく結果である。男性の方が強い力で掻破をすること、女性は家事、装飾品と関連する皮膚炎があることは、注目すべき点と思われる。女性の方がTh2サイトカインの産生能が高いらしいが、それが臨床症状の性差に反映されているかどうかは明らかではないようだ。

30代の女性。日本料理店で配膳の仕事を7年間続けていて、年に1回はスッポンを食べる機会がある。3年前からスッポン鍋の湯気があたるとくしゃみと顔のかゆみが生じるようになり、スッポンを食べた後の咽頭違和感を認めるようになった。prick to prickテストで、スッポンの生肉と水煮肉で強陽性。解析の結果、抗原はβ-Parnalbuminであったが、魚の摂取は可能だった。

感作経路はスッポン鍋の蒸気による経皮感作ないしは経気道感作ではないか、とのこと。飲食に勤務す人の経皮感作による即時型アレルギーは今後も色々な症例が出てきそうだ。

多発性筋炎/皮膚筋炎では急速進行性間質性肺炎（RP-ILD）が生命予後に関与するが、抗MDA5抗体陽性のCADMに多く、フェリチン値が高値で、それを指標に治療を決定することになる。呼吸器科に入院した39例の内訳は、PM 12例、CADM 19例、CADM以外のDM 8例で、RP-ILDはPM 7例、CADM 16例、DM 5例で、死亡例はそれぞれ0例、8例、3例であった。治療前のフェリチン値の中央値は、PM 117ng/ml、CADM 470ng/ml、DM 634ng/mlで、とくに900ng/mlを超える症例は全例死亡しており、予後判定の目安になる。

呼吸器科の入院なので、CADMの重症例が多いが、筋症状のある皮膚筋炎でもフェリチン値が高値だと予後が悪いということ。MDA5、Mi-2、TIF1-γの自己抗体測定も保険適応になったので、皮膚筋炎はかなり整理されてきた。

遅延型薬剤アレルギーでは、従来、薬剤反応性を細胞分裂で検出するDLSTが用いられてきたが、感度や特異度が高い検査とはいえない。近年、結核の診断には従来のツベルクリン反応に代わり、結核菌抗原に対するINF-γをELISpotで検出する、クォンティフェロンが用いられている。これと同様に、原因薬剤が明らかな薬疹患者10例の末梢血単核球を用いて、薬剤反応性のINF-γ産生をELISpotで捉えることができるかを確認した。10例のうち、DLSTが陽性の4例では全例、DLSTが陰性の6例では1例、合計5例で薬剤反応性INF-γの産生が確認できた。INF-γELISpotはDLSTと同等以上の感度で、原因薬剤を特定できる有用な方法である。

DLSTを行って、S.I=1.7という結果で、結局陰性なのか陽性なのかの判断に困る場合がしばしばある。INF-γELISpotがクリアーカットな結果を出してくれると助かるのだが、方法についてはまだ検討が必要らしい。

アトピー性皮膚炎の悪化因子のひとつに心理的ストレスがあるが、簡便で客観的な指標がない。ストレスを定量的に測定することを目的として、患者唾液中のコルチゾール、アミラーゼ、クロモグラニンA（CgA）を測定した。交感神経系はストレスに対して鋭敏に反応するとされ、CgAは交感神経ニューロンから分泌される主要な蛋白の一つである。アトピー性皮膚炎を軽症、中等症、重症、最重症の4群でこれらを比較したところ、唾液中アミラーゼは重症度に差はなかったが、コルチゾールとCgAは重症であればあるほど高値を示した。

以前から「あなたのストレスはこのぐらい」という客観的な指標があればいいなと思っていたが、CgAの測定が有用ということを初めて知った。アトピー性皮膚炎のほかにも慢性蕁麻疹の増悪時などで計測してみたい。ちなみにELISAのキットが入手可能である。

帯状疱疹は、神経後根に潜伏したVZVの再活性化によって生じるが、最初のイベントは増殖したウイルスによる神経根炎であり、発疹がない段階で痛みを感じることがしばしばある。この時点で、星状神経にも潜伏しているVZVが増殖し、唾液中に分泌されるため、唾液中のVZVをPCRで確認することが可能。その後は罹患した神経領域に発疹が出現するが、発疹が生じない場合もあり、それをsilent reactivationと呼ぶ。

片側性の痛みだけで、これから帯状疱疹の発疹が出てくるか、出てこないか、抗ウイルス薬による内服治療を見切り発車するか、待つかで悩む症例があるが、発疹がまだ出ていない時点でも唾液中のVZVをPCRで確認できれば、確信を持って治療することができる。ただし、日本の検査会社の使用しているプライマーでは偽陰性が多いらしく、まだ使えないとのこと。

沖縄のアタマジラミはフェノトリン抵抗性で、市販の0.4％フェノトリン外用薬が無効である。疥癬治療薬として承認された5％フェノトリンローションがこのアタマジラミに有効かどうか確認した。治療前の虫体が32匹、虫卵143個、1回の5％フェノトリンローション外用1週間後には虫体223匹、虫卵84個で、無効だった。その後、欧米で用いられている0.5％イベルメクチンローション（Sklice）の外用1週間後には、虫体0匹、虫卵178個となり、有効だった。

5％フェノトリンローションがアタマジラミに適応拡大されるといいと思っていたが、残念な結果である。もともとフェノトリン耐性なのでしかたがないか。今後はSkliceの保険収載をめざしてもらいたいと思う。

発端者は10歳代の女児で、頚部、体幹の褐色色素斑。父と1歳の妹にも同様の病変。母と父方の祖父母には病変なし。肥満や内分泌疾患の合併はなし。症状のある3名でFGFR3のコドン650にLsy→Thr変異があり、家族性黒色表皮腫と診断した。

家族性の黒色表皮腫があるとは知らなかった。皮膚症状以外にも軟骨低形成による軽度の四肢の短縮、低身長と低インスリン血症に伴う高血糖を伴うことがあるらしい。

20歳代男性、飲酒後に手掌に紅斑と腫脹を繰り返す。病理組織は固定疹。アルコール類のパッチテスト、プリックテストは陰性だったが、ビールとウォッカのDLSTが陽性。麦などの原材料の特異的IgEは陰性。ビールの内服テストで6時間後に紅斑出現。ノンアルコールビールの内服テストは陰性。日本酒の内服テストでは12時間後に紅斑が出現。原因はアルコールと考えた。

最近経験するの固定疹はムコダインばかりだが、まれにトニックウォーターやイクラなどの日常的な食品で起こることがあるので、いつも患者に尋ねるようにしていた。飲酒も原因になることは記憶に留めておこう。

皮疹部から採取した血液検体を用いて、診断の一助となる臨床検査を行うという提案。乾癬患者の皮疹内血は、血清中に比べてIL-8の濃度が高かった。また、肥満細胞腫では皮疹内血のヒスタミンが血漿中より高かった。皮膚疾患の病勢を把握する上で、皮疹内血の利用は有用かもしれない。

水疱性類天疱瘡の水疱内容で抗BP180抗体の存在を確認したり、汗腺嚢腫の内容液でCEA高値を確認したことはあるが、皮疹内血で病態を知るという新しいアプローチで、興味深かった。皮膚生検の際に出血した血液を利用するのがよさそうだ。

梅毒のビブラマイシンによる治療を再評価した。ビブラマイシンはこれまでもペニシリンの代替薬として用いられていて、1期では100mgX2の2～4週、2期では100mgX2の4～8週の内服が推奨されている。国外の統計によると、血清学的検査（Toluidine Red Unheated Serum Test：TRUST）による効果の判定は、1期では100％が陰性化、2期では97％で陰性化した。

ビブラマイシンを第一選択にしてもよいくらい有効性が高いとのこと。ちなみにTRUSTはPRPと同様にreaginに対する抗体をみる検査だが、TPHAの値も下がるらしい。今度、ビブラマイシンを梅毒治療に使ってみようと思う。

細菌68種、真菌9種のプローブ、プライマーを作製し、病理検体からの細菌・真菌の遺伝子を網羅的に検出する系を開発した。ホルマリン固定パラフィン包埋標本から、結核菌、クリプトコッカスなどが検出され、特染や免疫染色で確認できた。凍結サンプルからの検出も可能だった。病原体不明の病理検体から、細菌・真菌を検出する有用な方法で、皮膚科領域の検体にも応用できる。

変な肉芽腫や膿瘍ではやってみる価値がありそうだ。ただし、まず、組織をみて、感染症を疑うかどうかからスタートすることには変わりはないだろう。

Psoriasinは乾癬の皮膚に過剰発現している物質として同定された、分子量11kDaの分泌蛋白で、のちにS100蛋白ファミリーの一つ、S100A7であることがわかった。一方、乾癬の角層抽出物から、抗真菌作用を有する抗菌ペプチドを検索したところ、分子量11kDaのペプチドが単離され、質量分析の結果、それがPsoriasinであることが判明した。また、白癬の病変部では角層中に還元型のPsoriasinが増加していた。

乾癬や掌蹠膿疱症に対するステロイド外用中に、白癬が生じることは経験があるが、ピュアな乾癬の局面内に白癬の病変が併発していることが、あるかないか、多いか少ないかは、検討したことがない。理論的にはPsoriasinの抗菌作用で真菌は寄りつけないということになるが、実際はどうなのだろう。乾癬の発症に関わるIL-17が真菌感染の防御に関与しているということもあるので、複雑である。

ステロイド外用薬による治療に抵抗性のアミロイド苔癬、結節性痒疹は、その中心部の角層が厚く、正常の皮溝が損なわれ、さらに患部の発汗が低下している。保湿薬のODTを行うと、それ自体が有する発汗を促す働きよって、無汗部が減少し、皮溝が正常化して、やがて結節が改善していく変化が観察された。

保湿薬としては、ヒルドイドソフトよりもヒルドイドクリームの方が、発汗促進作用があるらしい。ODTを行うことによって、蒸れて発赤が生じたあと、病変が比較的早く消褪することもあるらしい。

黄砂飛来時に、主として露出部位の皮膚の痒み、皮膚炎の悪化を訴える患者がいる。黄砂にもその成分によっていくつかのタイプがあるが、大気汚染物質が少なく土壌ダスト主体の飛散がある日の皮膚症状は、飛散がない日に比べて、オッズ比が1.2となり、リスクの上昇が示された。また、皮膚症状を呈した症例で金属パッチテストを施行したところ、9割でニッケルが陽性となり、黄砂中のニッケルが皮膚症状を起こす可能性が示唆された。

砂やセメントによる接触皮膚炎は金属が原因であるということからすれば、当然の結果かも知れないが、それが、大気中にあるということが、問題だと思う。黄砂飛来時、ニッケルアレルギーがある患者には、帰宅時のシャワー浴を勧める必要がありそうだ。

ミノサイクリンを1年半にわたり継続し、総量が110gに達した高齢男性例。顔面にびまん性の褐色色素斑、四肢には境界明瞭な大型の暗青色色素斑を生じた。生検では真皮から皮下の血管周囲、付属器周囲に色素顆粒を貪食した紡錐形細胞浸潤があり、顆粒は鉄染色で青色に染まる。ミノサイクリンによる色素沈着typeⅡと診断。ミノサイクリンの色素沈着には4つのタイプがある。typeⅠ：青黒色の斑で顔面に多く、瘢痕や炎症を生じた部位に出現する。鉄染色陽性。短期間の内服でも生じることがある。typeⅡ：青褐色で下腿や前腕の正常皮膚に生じるびまん性の色素斑で、鉄染色陽性。長期の内服歴がある場合に生じる。typeⅢ：泥褐色の汚い色素沈着で、露光部位に生じる。メラニンの増加が主体で、鉄染色陰性。typeⅣ：typeⅢと同様だが、瘢痕などの上に生じる。

ミノサイクリンをダラダラと続けるのはやはり問題だと思う。色素沈着に関しては、厳密なtype分けは必要なさそうだが、鉄染色は必須と知った。鉄の由来は血清中のfreeの鉄由来とのこと。

カポジ水痘様発疹症（KVE）の治療が、口唇ヘルペスと同様の治療でよいかどうかは検討されていない。重症例では入院の上、抗ウイルス薬の点滴治療が行われる場合もある。そこで、KVEの重症度分類を試みた。①皮膚病変の範囲：顔面では手掌大以上が重症、以下が軽症。頚部・体幹・四肢では全体の5％以上が重症、以下が軽症。②全身症状・眼合併症：それぞれがあれば重症、なければ軽症。③細菌性の二次感染：あれば重症、なければ軽症。この基準にしたがって、重症例での治療を再考していく予定。

確かに、抗ウイルス薬内服5日間では心配な症例がある。症例を蓄積して、「症状によって適宜増量」などの添付文書の書き加えをしてもらいたいと思う。

開業医を受診する熱傷患者の統計。全体の男女比は1:2で女性に多いが、乳幼児では男児に多く、全年齢のうちでも1歳男児の受診が最も多い。30年前の同様の報告でも1歳男児が最多であった。やんちゃで好奇心旺盛な1歳男児の手の届くところには、熱い物を置かないように注意が必要。

自分の発表で恐縮だが、30年前の統計と同じ結果だったというところが面白かった。

BP230は表皮細胞内の蛋白で、抗BP230抗体は活動期の水疱性類天疱瘡（BP）患者の60％で陽性になる。抗BP180抗体がBPの発症に深く関わっていることは明らかになってきたが、抗BP230抗体の意義はよくわかっていない。活動期に抗BP180NC16a抗体が陰性で抗BP230抗体（コマーシャルで測定可能なリコンビナント蛋白が抗原）のみが陽性のBP症例は、掌蹠に水疱が多い傾向があった。国外の報告では、水疱が少数で軽症例が多いとされているが、全身に水疱をきたす例もあり、さらなる症例の蓄積が必要である。

まず、抗BP230抗体がコマーシャルで測定できることを知らなかった。保険適応ではないので持ち出しになるが、これからは抗BP180抗体と一緒にオーダーすることにした。これまでも、臨床からBPを強く疑ったが抗BP180抗体が陰性の症例があったような気がする。開業医では生検組織のDIFを行うことが難しいので、抗BP230抗体の測定の意義を明らかにしてほしいと思った。

臨床像から想像できなかった、意外な病理組織像を呈した病変の呈示。2種類以上の腫瘍が一つの切片に現れるcollision tumorには注意が必要。collision tumorは、同一臓器に組織学的に異なった腫瘍が発生したものとされ、その発生時期や臓器内での局在から、以下の3つに分類される。①相接型； 両者が接して存在し、渾然一体となっているもの。②衝突型； 両者が別個に発生し、互いに衝突または入り交じっているもの。③独立型； 両者が独立して存在しているもの。

臨床像から病理組織像を想像して、診断・治療を行うのは日常的に行っていることだが、主病変に隠れて存在する、主病変とは異なる異常所見に注目することが重要と再認識した。

小麦による即時型アレルギーでは、抗原特異的IgEのチェックを行うが、小麦、グルテン、ω-5グリアジンの3項目の組み合わせで、原因や感作経路を推定できる。経口感作による運動誘発アナフィラキシーでは、ω-5グリアジン > グルテン > 小麦の順に高値を示すが、経皮感作による加水分解小麦アレルギーでは、グルテン > 小麦 > ω-5グリアジンとなる。また、経粘膜感作と考えられるイネ科植物花粉症に合併する小麦アレルギーでは、小麦 > グルテン > ω-5グリアジンとなる。さらに、小麦粉に混入したコナダニが原因の場合も想定し、コナヒョウヒダニもあわせて測定するとよい。

接触する部位によって感作される抗原が違うというところが面白い。アレルゲンコンポーネントの検査でわかってくることがこれからもたくさんありそうだ。

尋常性乾癬ないし膿疱性乾癬の患者に生じる稀な病型で、多くはBlaschko線に沿う線状ないし帯状の角化性紅斑。通常の乾癬に先行して生じる。ステロイド軟膏外用などの治療に抵抗性で、ほかの部位が治癒しても、そこだけが残存する。Inflammatory linear verrucous epidermal naevusに似るが、単一遺伝子のモザイクで生じているわけではない。多因子疾患でも、より発症しやすいゲノム変化を持ったモザイクが存在すると、こういった病変を生じることがあり、segmental mosaicism of polygenic skin disordersという概念が提唱されている。

ちょっと難しかったが、多因子疾患と遺伝子モザイクの関連を考える上で重要とのこと。扁平苔癬、尋常性白斑、薬疹、アトピー性皮膚炎、環状肉芽腫、多形滲出性紅斑、皮膚筋炎、GVHDなどでも、同様の現象が見られるという。妙な分布の皮膚病に出くわすことは時々あるので、注意して診ていこう。

粉瘤に炎症を伴って切開を要する状況になることは稀ではないが、細菌培養を行っても半数では陰性となる、炎症はあるが、細菌感染ではなく、その原因は漏出した角質に対する異物反応と解釈した。皮下注用のステロイドを嚢腫内に注入しておくと、炎症が消褪し、嚢腫自体も縮小ないし消失することがあるので、臨床的に有用な方法と考える。

いかにも膿と思われても細菌培養で陰性であることは経験がある。細菌感染が少しでもある場合にはステロイド局注は気持ちが悪いが、確かに縮小している例もあるので、試してみたいと思った。嚢腫や嚢腫内の血腫が目立つようなニキビや膿皮症にも使えそうである。

女性のAGA（Female AGA: FAGA）はルードウィッグ型、クリスマスツリー型、ハミルトン型と3つのパターンに分類されている。ルードウィッグ型は頭頂部から後頭部の範囲がびまん性に薄くなっていくタイプ、クリスマスツリー型は生え際から頭頂部の真ん中が左右に拡がりながら薄くなっていくタイプ、ハミルトン型は、男性AGAと同様、生え際に剃りこみが入るタイプ。

知らなかったが、分類によって治療が変わるわけではなさそうだ。育毛サロンのホームページが詳細に記述しているのには驚いた。

ベピオゲルは2.5％過酸化ベンゾイル（BPO）を主成分とし、組織中に活性酸素を動員して爆弾のように細菌を死滅させるため、耐性菌の出現がないことが特徴である。一方、角層に対しては活性酸素の作用によって角層の剥離が促進する。アダパレンはレチノイド様作用で表皮角化細胞の分化を抑制するので、両者は作用点が異なっている。

配合薬を含めて色々なニキビ治療薬があるので、それぞれの薬理作用を知って適応を選ぶのがよいと思う。炎症性ニキビの初期治療としては、面靤が目立つときはアダパレン＋抗菌薬、炎症が強いときはBPO＋抗菌薬がよさそうである。BPOは接触皮膚炎の副反応もあるので、最初は狭い範囲からのお試しがよさそうである。

小麦による即時型アレルギーには、ω5グリアジンによる運動誘発性のもの、茶のしずく中のグルパール19Sによるものが知られてきたが、イネ科の花粉との交叉感作が原因の小麦アレルギーがありそうだ。イネ科花粉による鼻炎のある患者で、運動誘発性だが眼瞼に浮腫が生じた。抗原の解析からはこれまでとは違う可溶性分画中の蛋白が原因と考えられる。

果物や豆乳と同じ、いわゆるpollen-food syndromeだが、これまでは報告されていないようだ。うどんやパンをこねる人には小麦の経皮感作も起こりそうだし、それが、イネ科花粉症の原因になりそうで、複雑である。

下口唇から頬粘膜に至る潰瘍を主訴に来院した50代男性患者で、血清学的に梅毒と診断した。硬性下疳は、男性では冠状溝、包皮、亀頭部、女性では大小陰唇、子宮頚部が好発部位だが、口唇や手指などに発生することもあり、陰部外下疳と呼ばれている。頻度2～3％で稀であるが、臨床形態、病理組織像は典型的である。

古典に触れたような感じの病名である。このところ1期の梅毒を診ることが増えたが、これまでのキャリアでも陰部外下疳は診たことがなかったので参考になった。

原発性胆汁性肝硬変（PBC）は他の自己免疫疾患との合併が多い。中でも皮膚限局型強皮症との合併が最多で、PBCの3～50％とされている。また、PBC患者の9～30%で抗セントロメア抗体が陽性となる。反対に強皮症の25%で抗ミトコンドリア抗体が陽性となり、この2つの疾患の関連性が示唆される。PBCの診断に際しては抗ミトコンドリアM2抗体が感度、特異度ともに高いが、強皮症と合併する例では特異抗体を認めないものも多い。皮膚限局型強皮症で抗セントロメア抗体陽性、ALP上昇を認める場合はM2抗体が陰性であってもPBCの可能性が高いと判断するべきである。また、セントロメア抗体陽性例では門脈圧亢進症に進行しやすいと言われている。

抗セントロメア抗体陽性の強皮症は数例診ているが、ALPはさほど重要視していなかったので、勉強になった。

右外踝の胼胝が潰瘍化し、外用薬や被覆材で改善しないという経過。生検で有棘細胞癌であった。下肢の有棘細胞癌は、熱傷瘢痕を基盤とするものが最も多く、外傷瘢痕や慢性放射性皮膚炎なども基盤となるが、慢性の経過の鶏眼・胼胝にも注意が必要である。

臨床的には、有棘細胞癌とは思えないような小さな潰瘍だった。胼胝に対する治療としての頻回な物理的刺激が原因ということであれば、医原性もあり得るのだろうか。毎日行っている治療行為なので、ちょっと心配になった。

プロトピック軟膏は基剤のパリエーションもなく5gのチューブのみで使い勝手が悪く、四肢・体幹などの広い範囲に外用する際には患者のアドヒアランスが低下する。これを改善するために、保湿クリームと混和し、容器に入れて渡すことで、たっぷりと使用でき、患者のアドヒアランスも向上した。混合に不適との意見もあるが、経験上、臨床の現場では問題なく使用でき、効果も保たれていた。刺激症状も減り、経済的な負担も軽減した。

確かに、5gチューブの軟膏だけだと、顔専用という印象が強くなる。体幹・四肢にも積極的に使用できるような工夫をメーカーも考えるべきだと思った。当院でもこれに習って、少し始めてみよう。

抗癌剤の血管外漏出の既往のある患者に対して、他の部位からの再投与に伴って、漏出の既往がある部位の炎症が再燃する現象をリコール現象と呼ぶ。明かな血管外漏出の既往がない患者でも同様の現象が見られることがある。臨床症状を起こすまでに至らなかった、微小な漏出があったのではないかと考えた。リコール現象を起こす薬剤にはドキソルビシン、エピルビシン、ゲムシタビン、ドセタキセル、パクリタキセルなどが知られている。

点滴漏れがなくても、点滴スピードが速かったり、針刺しに手間どったりすることで、わずかな漏出が起こってしまうらしい。リコール現象という名前ぐらいは覚えておこう。

帯状疱疹が治癒した瘢痕部には、好酸球性皮膚症、肉芽腫など様々な皮膚病変が生じることがあり、post-herpetic isotopic responseと呼ばれることがある。基礎疾患にリンパ腫や白血病などの血液疾患があることが多い。ケブネル現象としての皮膚浸潤とは区別する必要がある。

ケブネル現象と考えてもよさそうだが、変わった反応である。これまで、そういった経験はないが、臨床的におかしいと思ったら、生検をしないといけないようだ。

糖尿病の既往のある水疱性類天疱瘡患者の治療で、プレドニンとレクチゾールを併用した。BSが250mg/dlでコントロール不良であったが、HbA1cは正常範囲内。その後プレドニンを減量し、レクチゾールを中止したところ、HbA1cが上昇した。レクチゾール100～150mg/日の投与で、80％の患者がHbA1cの偽性低下を示すという。このほかに偽性低下をきたす薬剤には、リバビリン、ヒドロキシウレア、少量アスピリン、ビタミンE、レトロウイルス感染症治療薬などが知られている。反対に、HbA1cの偽性上昇を示す薬剤には、大量アスピリン、大量ビタミンCがある。

HbA1cの値は赤血球寿命によって修飾されるとは聞いていたが、薬剤が関連することは知らなかった。レクチゾール＋プレドニンの処方が行われる可能性がある水疱性類天疱瘡では、HbA1cの評価に注意する必要がある

患者から不眠の訴えを聞いたら、1) 不眠をきたしうる身体疾患（睡眠時無呼吸症候群など）、2) 不眠をきたしうる薬剤（降圧薬・高脂血症薬・抗パーキンソン病薬・気管支拡張薬・ステロイドなど）、3) 誤った生活習慣（極端な早寝・寝酒：カフェインの過剰摂取）の有無をチェックし、それがあれば、まずはその原因を除去する必要がある。次にうつ病を念頭におき、食欲低下、倦怠感、意欲の低下、興味の低下があるかを聞く。非専門医は、睡眠薬の使用は3か月以内とし、それでも改善しない不眠は、うつ病の可能性を考えて、精神科専門医に紹介するのを目標にするとよい。

3か月だったか。マイスリーをかなり長期間処方している患者がいる。困った。ロゼレム（メラトニン受容体作動薬：高齢者の睡眠リズム異常の改善薬）かベルソムラ（オレキシン受容体拮抗薬：寝つきが悪い過覚醒状態の改善薬）ならば、継続して使用が可能とのことで、明日からさっそく導入しよう。

内痔核（いぼ痔）は初期は自覚症状なし。脱肛があると便汁が漏れ、肛門周囲の皮膚炎の原因になる。浅い裂肛（切れ痔）は病変自体にかゆみを伴うことがある。また、裂肛の横には見張りいぼと呼ばれる出っ張りを生じる。痔瘻（穴痔）は初期に膿瘍の存在がかゆみの原因になることがあり、さらに瘻孔を通って便汁が流出すると、皮膚炎の原因になる。

以前から境界領域だとは感じていたが、肛門科医から詳しい話を聞いたのははじめてだった。今後は、痔の鑑別も念頭において、肛門周囲の病変をみることにしよう

非救急医は、患者が急変した時に、まず何をすべきか。病院内では「人を呼ぶ」ことが一番。そのためにも日頃から院内の救急体制を確認しておくことが重要。クリニックや市中では、「救急車の要請」が一番。訓練を受けた救急救命士がプロトコールに基づいた救命処置を行うので、「私は医者です。プロトコールに基づいて救命処置を行ってください」と実施指示を出すのがベスト。

医師としての誇りや見栄より、患者の命の方がずっと大切である。実践的な話でためになった。

フランスでは1986年から、国全体のシステムとして、SAMU（緊急医療援助組織）が構築され運用されている。SAMUは救急専用の電話番号15番の通報を、医学知識のあるオペレータが受信し、メディカルレギュレーション医師が適切なトリアージ、搬送や入院の調整を行う、救急医療の中枢である。生命危機が疑われる場合は救急医を中心としたMICU（移動ICU）チームが現場に出動する。さらに、大災害対応プランとして、Plan Rouge（入院前の段階における消防機関と医療機関双方の連携）とPlan Blanc（多数の傷病者の受け入れを調整する病院間の連携）があり、2015年11月13日の同時多発テロの際に、機能を発揮した。現場死亡が多い事件で厳しい状況だったが、パリ公立病院連合（APHP）傘下の病院に入院した負傷者356人のうち、1週間後までの死亡率は1.3％だったという。

災害時の病院間連携の構築、医療オペレーターの養成など、日本の大都市圏でも進めていかなければならないと感じた。

4歳女児に生じた多発性固定薬疹。ムコダインの再投与試験36時間後に発疹が誘発された。ムコダインは昼と夜では主要な代謝産物が異なり、昼はS-メチルL-システインに、夜は原因抗原となるチオジグリコールになると考えられている。ムコダインの固定薬疹は、1)多発性が多い、2)内服試験でも再現までに数日を要する場合が多い、という特徴がある。

ムコダインは使用頻度の高い薬剤で、遅発型の固定薬疹の原因になることは知っていたが、昼と夜で代謝産物が異なるとは知らなかった。パッチテストも一次刺激性の反応が多いので、診断には、こういったムコダインによる固定薬疹に特有な臨床経過を認識しておく必要がある。

糖尿病の管理不良の患者。包皮と亀頭に炎症をくり返し、仮性包茎となる。包皮輪には放射状に縦に走る複数のキレツが生じていた。経過が長くなると瘢痕となり、嵌頓包茎をきたし手術が必要になることもある。糖尿病性亀頭包皮炎と呼ばれることもある。

縦の放射状キレツが特徴らしい。尿糖との関連はないのだろうか。包皮亀頭炎を診る機会は多くはないが、いつもカンジダの鑑別だけで皮膚炎としての治療になってしまう。亀頭と包皮の疾患アトラス的な専門書があるといいのだが、。

脂腺癌は欧米の教科書には3/4が眼瞼に生じるとされている。眼科を含む皮膚科以外の診療科からの検体を扱う本邦の施設からの集計では、脂腺癌と診断した症例は、眼瞼が21例、眼瞼以外の頭頚部25例、頭頚部以外が14例で、眼瞼外発生例が2/3を占めた。人種による差がこの結果を反映していると思われる。

脂腺癌といえば、マイボーム腺癌だと思っていたので、眼瞼外、とくに鼻の周りが多いという印象はなかった。

トコジラミの吸血実験。吸血時間は7分から27分で、平均は15分。11回の観察のうち9回は1回の吸血だけで刺し換えなし。2回以上の刺し換えは2回。すぐ横に刺し換えがあると、刺し口が2つ並ぶという伝説の症状になる。なお、刺された回数と皮膚の反応に関しては、初回から3回目までは無反応、4回目は吸血の24時間後から紅斑が出現し、48～72時間後がピークの遅延型反応になる。通常の臨床では、刺されたあとに残った微量の抗原に対して、感作に6～15日を要するとされ、刺されてから2週間後に発疹が出現することがまれでない。

皮膚の症状は、蚊に対する反応と一緒で、最初は無反応、感作されてまず遅延型反応、刺さされ続けていると次第に即時型反応に変わってきて、最後は無反応となる。簡易宿泊施設で刺され続けていた利用者は、最後は刺されても症状が出なくなったとのこと。

米国南東部、テキサス州からカリブ海～大西洋沿いにメイン州までに分布するダニ媒介感染症があり、southern tick-associated rash illness (STARI)と呼ばれる。背中に一つ白い点があるlone star tickというダニが媒介するが、Lyme病の病原体であるBorreliaとは関連していない。症状は刺され口を中心に遠心性に拡がる紅斑で、Lyme病に似る。全身倦怠感、発熱、頭痛、筋肉痛を伴うこともある。日本ではタカサゴキララマダニ刺症後に遊走性紅斑が出現した例がある。Lyme病の原因となるシュルツマダニがいるのは北海道と本州中部の高地なので、その生息地以外で遊走性紅斑が生じた場合はTARI（tick-associated rash illness）と呼ぶのがよさそうだ。

ダニ媒介感染症も全世界的に色々とあるようだ。STARIは米国CDCのホームページ（https://www.cdc.gov/stari/）に解説があって、lone star tickや皮膚病変の写真も載っている

トコジラミが部屋の中に定着し繁殖すると、柱や障子の隙間に巣を作る。昼間はこの巣に潜んでいて、夜になるとモゾモゾと降りてきて、吸血する。巣に戻る時にフンをするので、茶褐色のシミになるのが特徴。

巣を見つけたら、成虫を殺虫剤で駆除するのだが、通常のピレスロイド系殺虫剤には抵抗性で、カルバメート系殺虫剤のプロポクスルが主成分の「バルサンまちぶせスプレー」かオキサジアゾール系殺虫剤のメトキサジアゾンを含んでいる「トコジラミゴキブリアース」、「ゴキジェットプロ秒殺＋まちぶせ」がおすすめとのこと。

便秘の病態は一つではないので薬剤の使い分けが必要。上部消化管膨満感が強い場合はガスモチン、下部消化管の動きが悪いときはセンナ、プルセニド、便が固い時はマグミット、マグラックス（水を一緒に飲まないと意味がない）、肛門が締まっているときはレシカルボン坐薬がよい。

使い分けは意識していなかったので、参考になった。ちなみに、帯状疱疹後神経痛でトラマドールを用いるときには、便秘に対してセンナかプルセニド、吐き気にはナウゼリン最初から併用するとよいとのこと。

経験に基づくペイン専門医の、ザックリとした治療の提案。帯状疱疹後神経痛で、焼けるような、うずくような、締め付けるよう痛みには、トラマドールないし三環系抗うつ薬、電気が走るようなザーっと来るような痛みにはプレガバリンがよい。なお、トラマドール製剤の内容量はトラムセットだと1錠中、37.5mgなので、眠気、吐き気、便秘の副作用が出現することが多いため、最初はトラマール錠(25mg)を用いるとよい。徐放性剤で1日1回のワントラムは100mgで、トラマール4錠分にあたる。

「火」を想像させる痛みはトラマドール、「電気」を想像させる痛みがプレガバリンとのことで、わかりやすい。さっそく明日から使えそうだ。

創傷治癒においてはmoist wound healingの概念が推奨され、創を湿潤環境に保つことが必要だが、ここでいう湿潤環境とは適切にコントロールされた状態であり、過剰な滲出液は創底の浮腫や創周囲の浸軟の原因となり、乾癬の温床や上皮化の妨げになる。静脈瘤性下腿潰瘍など、創の面積や深さに比して滲出液が多い創傷では、ポリウレタンフォーム（ハイドロサイトなど）、ハイドロファイバー（アクアセルなど）、アルギン酸塩（カルトスタットなど）、ソフトシリコン/ポリウレタンフォーム（メビレックスボーダーⅡなど）のドレッシング材を用いると良い。

潰瘍自体は小さいのに、滲出液が多い下腿の病変にはたびたび遭遇する。褥瘡では周囲がふやけたときにイソジンシュガーを使ってきたが、下腿潰瘍では痛がることが多く使いづらい。もっとドレッシング材を積極的に使っていく必要がありそうだ。

外陰部のパジェット病の話。病変の辺縁が肉眼、あるいはダーモスコピーでも不明確なのは周知の通り。皮膚悪性腫瘍ガイドラインでは、通常は肉眼的な辺縁の1㎝外側、辺縁が不明瞭な場合は3㎝外側を切除マージンとすると推奨されている。切除した検体はそのまま病理に提出するのではなく、マクロで病変と思われる辺縁にメスを浅く入れておくとよい。病理組織では表皮に付けたキズがどこにあるかを確認することで、マクロとミクロの差を検証できる。

なるほどと思った。外陰部のパジェットには、術前にステロイド軟膏を外用し、局所の炎症をとることで、病変の辺縁が明瞭になるとのこと。ミノマイシン内服であぶり出せるというのも本当らしい。勉強になった。

70代女性。難治で経過の長い蕁麻疹様紅斑と膨疹様丘疹。抗ヒスタミン薬内服とステロイド外用で改善しない。好酸球数3,000/μL、IgE 4700IU/mL、TARC 36,000pg/mLと高値で、激しいかゆみを伴う。慢性疼痛に適応のあるサインバルタ(20mg/日)を投与したところ、3週間でかゆみが改善。膨疹様紅斑、痒疹丘疹も消褪。上記の検査異常も正常化した。サインバルタはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）に属する薬剤で、脊髄中の下行性疼痛抑制系を賦活化するため、痒みに対しても効果を発揮する可能性がある。

多形慢性痒疹あるいはその類症と考える症例で、治療に窮することが少なくない。これまでも、ピロリ除菌（マクロライド系抗菌薬）や、レセルピンがよかったなど、いくつか報告があるが、もちろん全例に有効とはいかない。サインバルタがどの程度有効なのか、今後の検証を待ちたいと思う。

40代女性。前胸部から始まり、額、体幹に拡がった褐色斑。組織は表細胞の個細胞壊死と苔癬型反応で、ashy dermatosisと診断。金属パッチテストで重クロム酸カリウム(++)、硫酸ニッケル(+)。温泉水プールに週1～2回入る週間があり、温泉水のDLSTが陽性だった。温泉中の金属が原因の可能性がある。

ashy dermatosisは原因が見つからないことが多い。薬剤以外では金属のアレルギーを疑うことがあるが、たとえ陽性でも、なぜ病変が体幹に広く生じるのかはわからなかった。風呂やプールの水に含まれる微量金属が原因かもしれないというのは、新しい発想で、興味深かった。

TARC値の測定はアトピー性皮膚炎の管理上有用であるが、菌状息肉症や水疱性類天疱瘡などでも高値になることが知られ、疾患特異的なマーカーではない。最近、薬剤性過敏症症候群（DIHS）の初期に血清TARC値が特異的に異常高値となることが報告さた。DIHSの初診時のTARC値は平均で20,000pg/ml以上になり、他のタイプの薬疹や他の皮膚疾患との鑑別にも有用である。

皮膚のダメージを反映するマーカーと認識しているので、当然かも知れないが、発症直後に他のタイプの薬疹や感染症による中毒疹との鑑別に有用だとすれば、案外、役に立つかも知れない

消化性潰瘍にたいするH.pylori除菌の発疹症の集計。原因を検討できた8例中、DLSTではAMPCのみ陽性が5例、AMPCとCAM両方に陽性が3例、PPIはいずれも陰性だった。内服誘発テストは6例で施行、2例はAMPCで陽性だったが、ほかの4例はいずれも陰性で、DLSTの結果と一致しなかった。薬疹による機序以外の反応がある可能性がある。

1週間の除菌が終わる頃に発症する例も経験する。梅毒のJarisch-Herxheimer反応と同じように、抗菌薬で壊れたH.pyloriがアレルゲンとなって発症している例があるような気がしている。今後の集積に期待したい。

2歳の女児。入浴中に出現し、入浴30分後に消褪する膨疹が主訴。ブリキの金魚で遊ぶことを中止したところ、膨疹出現がなくなった。玩具を浸漬して得た溶液とパッチテスト用の金属を用いてプリックテストを行ったところ、玩具溶液とニッケルで膨疹が出現し、陽性で、金属による即時型アレルギーと診断した。

そういうこともあるのだ、という症例。入浴中に出現するというのがキーポイントだと思うが、ブリキの金魚を疑ったところがすごい。

78例の酒さ様皮膚炎患者。バックグラウンドはステロイド軟膏単独使用例が48例（62％）、タクロリムス単独ないしタクロリムスとステロイド併用例が28例（35％）。Japanese standard allergenを用いてパッチテストを行ったところ、Urshiol 17例（22％）、Nickel sulfate 16例（21％）、Fragrance mix 13例（17％）が陽性だった。パッチテストの結果と経過からアレルギー性接触皮膚炎と診断できた症例が64例（82％）で、原因の除去を行って酒さ様皮膚炎が改善した症例が57例（73％）あった。

酒さ様皮膚炎と診断した時点で、アレルギー性接触皮膚炎は否定しまっていたが、確かに、原因除去がうまくいかず遷延している症例も多いのかもしれない。若干多すぎるような気もするが、長くステロイドを塗るきっかけになっている、除去できていないアレルゲンの関与もあるのだろう。

ビールを一口飲んだ10分後に口唇のかゆみが出現。その後、顔の腫脹、全身の蕁麻疹、呼吸困難が出現した。特異的IgEはビール酵母でclass 2、バクガがclass 5、オオムギもclass 5。プリックテストでは各社ビールas is、オオムギで陽性。ビールによる即時型アレルギーと診断。ビアレストランでアルバイトをしていて、手にビールがこぼれた時にかゆみを感じていたことから、経皮感作による発症と考えられる。

ビールも経皮感作だった。食物が皮膚につきっぱなしになることを避ける必要があるかもしれない。バリア障害がある人は、食材を素手でさわること自体が、即時型アレルギーを引き起こす危険な行為になってしまうようだ。大豆や米ぬかなど、食物の成分が含まれている化粧品も危なそうである。

サケのホイル焼きで膨疹と呼吸苦、アミノコラーゲン入り栄養ドリンクでも膨疹が出現。タラ、ウナギ、ハモでも口腔内違和感が生じた。特異的IgEはサケで5+、プリックテストは生のハモ、タラでは陰性。加熱したウナギで陽性。コラーゲンがアレルゲンと考えられる症例のプリックテストは、生だと水に不溶のため陽性とならない。電子レンジで加熱すると、変性してα鎖がほぐれ、水に可溶になるため、陽性になる。

魚アレルギーの2/3はパルブアルブミン、1/3がコラーゲンである。料理用のゼラチンもコラーゲンだが、こちらはウシまたはブタ由来で、魚コラーゲンとの抗原交差性はないとのこと。ゼラチンアレルギーは、ウシないしブタコラーゲンアレルギーということになる。ためになった

60代男性。小麦によるアナフィラキシーで救急搬送。エピネフリン、ステロイドの投与で一旦軽快したが、5分後に胸痛、心室性頻拍を発症し、再度ショックとなった。アレルギー反応に続発して急性冠動脈疾患きたすKounis症候群と診断した。I型は冠攣縮によるもの、Ⅱ型はプラーク破裂に伴う血栓形成によるもので、本例はⅡ型だった。動脈硬化のリスクのある患者ではアナフィラキシーの初期治療後も、十分な観察が必要である。

Kounis症候群という病名を初めて聞いた。このほかにもアナフィラキシーによる血圧低下、心収縮力低下、徐脈が起こりのために冠動脈血流が低下し心筋虚血がおこるといった機序があるが、厳密にはKounis症候群に含まれない。アナフィラキシーによる心機能低下には、エピネフリンの単回投与は効果が乏しく、持続点滴（1mg/100mlを30-100ml/hrで）を推奨するものもあるようだ。

マイコプラズマ肺炎に関連する多形紅斑と診断した複数の症例。いずれも、紅斑出現前に内服していた複数の薬剤で施行したDLSTが陽性となった。マイコプラズマ感染により生じる紅斑症やStevens-Johnson症候群が薬疹と診断される可能性があるので、注意が必要である。

紅斑が主体の急性発疹症でマイコプラズマ感染症を疑うことがあるが、なかなか症例に当たらない。DLSTが何でもかんでも陽性になることがあるということは、リンパ球が活性化されているということか。念頭に置いておこう。

フランス製赤マカロン摂食後に生じたアナフィラキシーの症例。immunoblotでコチニール中に含まれるエンジムシ虫体由来の残留蛋白が原因と考えた。外国製の口紅による口唇のかゆみが既往にあり、経皮感作の可能性が高かった。コチニールアレルギーはなぜか日本人女性の症例ばかりで、フランス製マカロンによるものが多い。フランスからの症例報告はなく、人種差か、あるいは、幼児期からの摂食による免疫寛容かは不明である。

確かに、フランス人はフランス製赤マカロンを食べる機会が多いはずだが、発症しないのは、経消化管による免疫寛容が成立しているためかも知れない

コセンティクスは乾癬のキーサイトカインであるIL-17Aを標的とする生物学的製剤で、乾癬以外の他疾患では使用されていない。IL-17Aは当初は活性化T細胞（Th17細胞）が産生すると考えられていたが、近年では、T細胞以外にも好中球、単球、NK細胞などの自然免疫系の細胞からも産生されることがわかってきた。コセンティクスの副作用として、真菌（主にカンジダ）の感染症と炎症性腸疾患の発症ないし増悪が報告されている。治療経過中、β-Dグルカンの測定が必須で、消化器症状の出現に注意する必要がある。

IL-17はAからFまでの6つの遺伝子からなるファミリーで、IL-17AとIL17-Fは相同性が高く、同様の生物学的活性を持つらしいか、それ以外のBからEは別の免疫反応に関わっているらしい。かなり複雑で、ついて行けなくなってきた。

240人のざ瘡で通院中の患者で、径2mm以上の萎縮性瘢痕と径0.5～2mmのmini-scarsの有病率を調査した。acne瘢痕は60％で、mini-scarsは90％でみとめられた。mini-scarsの有病率は年齢が高くなると多くなり、罹病期間とも相関があった。初めてacneができた年齢は、scarのない患者と同じ時期だったが、初めて医療機関を受診した年齢に3年の開きがあり、早く医療機関を受診することがscarを残さないために重要であった。

これは、にきび治療の啓発に使えるデータだと思った。にきび治療も色々な薬剤が出てきて、どういう組合せがよいのか、悩むところではある。

ウルシでかぶれる人は、マンゴとギンナンに注意すること、は皮膚科医の常識である。マンゴのかぶれはウルシオールに似たマンゴールが原因である。ギンナンの外種皮に触れて起こるかぶれはギンコール酸が原因である。カシューナッツもマンゴと同様ウルシ科の植物で、種子はカシューアップルと呼ばれている。殻から取るカシューナッツオイルはウルシと同様に塗料として用いられていて、接触皮膚炎の原因となる。

カシューが塗料になっているとは知らなかった。またアレルギーもナッツによる即時型だけかと思っていた。ナッツにはウルシオールに似た成分は含まれていないらしいが、接触皮膚炎の既往も聞いてみることにしよう。

ベンゾフェノン誘導体（オキシベンゾン、ジオキシベンゾン）は紫外線吸収剤として多くの日焼け止めに配合されているが、同じベンゾフェノン基を持つ医薬品にケトプロフェンがある。さらに、高脂血症治療薬であるフェノフィブラート（リピディル・トライコア）も同じ構造を持ち、交叉反応が確認されている。

稀ではなく経験するモーラステープによる光かぶれの患者には、再発防止のために少なくとも1カ月は日焼け止めを塗るように指導してきたが、オキシベンゾンが配合されている製品は使ってはいけないということだった。これまで説明してこなかったので、ちょっと心配になった。フェノフィブラートによる日光疹型薬疹は経験していないが、モーラスとの関連を念頭に置いておこう。

舌の所見から全身疾患を疑う代表的疾患。舌全体が赤く腫れ、しかし一部に貧血性の変化を伴い、舌にV字型あるいはM字型の潮紅を認め、舌苔は萎縮し光沢がある。痛みを伴うことがある。Moller-Hunter舌炎といい、ビタミンB12の欠損すなわち悪性貧血に伴う症状。

忘れかけていた病名であった。舌痛があるとついつい亜鉛欠乏を考え、プロマックの投与になってしまうが、きちんと採血をして、必要があればメチコバールの投与も考えよう。なお、ビタミンB群の欠乏症では、ペラグラを含め、舌炎、口角炎、口唇炎をきたすことが多いことを再確認した。B2欠乏症では舌が赤紫色になるらしく、magenta toungeと呼ばれるそうだ

表皮ケラチノサイトは11βHydroxysteroid dehydrogenase 1（11βHSD1）とよばれる酵素により、中枢とは異なる機序で内因性グルココルチコイドを産生している。消化管や気道上皮細胞でも同様に内因性のステロイドホルモンが産生され、炎症局所での行き過ぎた組織障害を抑制している。11βHDS1阻害物質やノックアウトマウスを用いた検討では、ある条件下で内因性コーチゾールは、中枢性とは反対にIL1、IL6、TNFαなどのサイトカインを正の方向に制御し、バリア保持など皮膚の恒常性の維持に重要な役割をはたしている可能性がある。アトピー性皮膚炎では11βHDS1の産生が低下していて、ストレス下ではさらに減少している。コレステロールには11βHDS1の活性を増加させる働きがある。

ステロイドにもかかわらずサイトカインに対する正の制御があるというところが面白い。表皮でちょくちょく起きている炎症は、表皮が最前線で制御しているということか。

臨床検査を行った80万の検体から、好酸球数に注目して原疾患が何かを調査した。好酸球数2,000/μl以上（全検体の0.13％）では、薬剤性肝障害、固形腫瘍、皮膚疾患（好酸球性血管浮腫とアトピー性皮膚炎を除く）、血液腫瘍、気管支喘息、好酸球性血管浮腫、Churg-Strauss症候群（好酸球性肉芽腫性多発血管炎: EGPA）、好酸球性肺炎、アトピー性皮膚炎の順に頻度が高く、薬剤性肝障害、固形腫瘍、皮膚疾患の３つで50％以上を占める。好酸球数10,000以上（全検体の0.01％）では、non-episodic angioedema with eosinophilia（NEAE）、EGPA、好酸球関連腸疾患の順で多かった。好酸球数2,000以上が持続する場合には、特に心筋障害、弁膜症などの心疾患に注意が必要である。

重症の気管支喘息に使用可能な抗IL-5抗体であるmepolizumabは末梢血中の好酸球数を劇的に減らすらしい。アトピー性皮膚炎の紅皮症でも2,000を越えるくらいで10,000にはならないようだ

軟部悪性腫瘍は初回の不適切切除による増悪が多く、Oops excisionと呼んでいる。四肢における軟部腫瘍の生検では、皮切を長軸を縦にすること、無理な剥離はしないこと、被膜をきちんと縫合すること、確実な止血を行い、場合によってはドレーンを置き血腫を予防することが大事である。

皮切が横だと、再切除後の再建が大変になるらしい。脂肪肉腫などを疑ったら、最初からがんセンターに任せた方が無難というのが結論。

高IgE症候群は、1)黄色ブドウ球菌を中心とする細胞外寄生細菌による皮膚膿瘍と肺炎、2)新生児期から発症するアトピー性皮膚炎、3)血清IgEの高値を3主徴とする免疫不全症で、STAT3のmutationが原因である。STAT3は30種以上のサイトカイン・増殖因子のシグナル伝達に関与しており、この障害が疾患の発症に関与しているものと考えられる。その中でも、IL-17、IL-22などのTh17サイトカインの産生が低下していることが明らかにされた。ケラチノサイトと気管支上皮細胞においては、Th17サイトカインが好中球を遊走させるサイトカインや抗菌ペプチドの産生に重要であり、高IgE症候群の患児で皮膚と肺で黄ブ菌感染症を起こしやすいことと関連している。

Th17が活動しないと、Th2に流れていくようだ。易感染性は説明できたようだが、額の出っ張り、脊椎側弯などの骨・軟部組織の症状については関連がまだわかっていないらしい。

B型肝炎はHBVの初感染で、急性肝炎発症の際にHBs抗原が陽性化、その後HBc抗体が陽性となり、HBs抗原が陰性化して治癒し、通常は再燃しない。しかし、寛解後もHBVは核内に2本鎖閉鎖環状DNAとして残存している。B細胞性リンパ腫の化学療法（R-CHOP療法）を行った症例で、HBs抗原が再度陽転化し、劇症肝炎を発症することが報告された。リツキシマブはHBs抗体陽性既感染例でもその抗体価を下げ、HBVの再活性化を許す結果となる。また、HBV遺伝子にはglucocorticoid enhancement elementがあり、ステロイド投与がウイルス量を増加させることが知られている。この際の治療には、DNAポリメラーゼ阻害薬のエンテカビルが用いられる。

既感染であっても、中和抗体がなくなると再活性化が起きるということ。DIHSもそうだが、ウイルスの再活性化が関与する急性発疹症は、少なくないのではと思う。

局所陰圧閉鎖療法は褥瘡の早期閉鎖に有用だが、これまでは入院加療でしか扱えなかった。2013年以降在宅や通院でも使用が可能な機器が登場した。SNaP（米国Spiracur社製）、PICO（英国smith & nephew社製）はそれぞれ陰圧装置が手のひらサイズで、携帯が可能。

標準的には週2回のドレッシング材交換が必要らしい。意外に面倒で、価格も高く、普及はなかなか難しそうだ。

多くの症例で、アポクリン腺由来の原発性乳房外Pagetでは、CK7(+)、CK20(-)、GCDPF-15(+)、肛門管あるいは直腸由来のPaget現象ではCK7(-)、CK20(+)、GCDPF-15(-)、尿管上皮由来ではCK7(+)、CK20(+)、GCDPF-15(-)で、鑑別の補助となり、もはやルーチンで行うべき特染である。

専門医試験や国家試験にも出てきそうな基本中の基本。リンパ腫や皮膚腫瘍の鑑別に必要な特染のルーチンは、開業医も知っておかなければならない。

37歳の男性で、陰嚢に乳房外Paget病が生じた。父にも陰嚢とそけい部に同症があり、73歳の時に気づかれている。本邦ではこれまでに6家系の親子例の報告があり、親は60歳代に診断されるが、子はそれよりも平均17歳若く診断されている。乳房外Paget病ではdeleted in liver cancer 1 (DLC1)遺伝子の変異が関連するという報告もあるが、遺伝よりはエピジェネティックな要因が主体と考えられる。

親が乳房外Paget病であれば、自分も心配になって観察するため、早く気づくだけかもしれない。家族歴についてはしっかり聞いておく必要がありそうだ。

疥癬患者の末梢血好酸球の話題。検討した31例で、好酸球5％以上が19例（61％）であった。ストロメクトール錠2回内服後では検討した26例中、好酸球5％は12例（46％）となり頻度は低下した。一方、同年齢の皮脂欠乏性皮膚炎患者25例では、好酸球5％以上は7例（28％）であった。疥癬と皮脂欠乏性皮膚炎を比較すると、疥癬の診断は、好酸球5％での感度は58％、特異度は69％、好酸球3％では、感度77％、特異度34％、好酸球8％では感度35％、特異度96％であった。

ありそうでなかったデータだった。グレイゾーンの症例も多いので、補助的なマーカーになると思った。

Pterygium Inversum Unguisは、指の先端の爪床が爪甲の掌側にくっついている状態で、腹側翼状片とも呼ばれている爪の異常で、先天性（家族歴のある例とない例）と後天性がある。後天性の中では、全身性強皮症などの膠原病に伴う例や、神経線維腫症やハンセン病に伴う例、爪強化剤などの化学物質が関与する場合がある。痛みを伴う例があり、病理組織学的にグロームス小体、末梢神経の増加が確認できる症例がある。

このような疾患名で呼ばれているとは知らなかった。SLEの患者で典型的な病変を見たことがある。末梢循環障害が原因かと考えていたが、合併症からみれば末梢神経障害との関連もありそうだ。

両下肢の蜂窩織炎をきたした患者の血液培養から、グラム陰性螺旋状菌が検出され、Helicobacter cinaediと同定された。イミペネム、セファゾリンなどの抗生剤に対する反応は良好だが、再発をくり返した。H.cinaediは主に免疫不全状態の患者に再発性の蜂窩織炎を起こす菌として近年注目されている。菌血症にもかかわらずCRPは低値の症例もある。

基礎疾患のない整形外科領域からの報告もあるようだ。再発をくり返す症例ではこの菌も念頭に置く必要がある

水疱性類天疱瘡（BP）が平成27年7月1日から厚労省の指定難病となった。調査票では、BPDAIによる重症度分類が用いられている。皮膚では水疱・びらん、紅斑のそれぞれの部位と範囲を、また粘膜では水疱・びらんの部位と範囲を、別々に120点満点の点数で表し、皮膚の水疱・びらんが15点以上、紅斑が20点以上、粘膜では10点以上を中等症以上とし、医療費助成の対象とした。概要と調査票は厚労省のホームページで閲覧できる。

難病指定に重症度の概念が加わって複雑になった。BPDAIの点数表は手元に置いて、参考にしていこう。

水疱性類天疱瘡（BP）の症例。BP180のNC16a抗体は陰性だが、full-lengthのBP180抗原プローブに対する抗体が陽性だった。糖尿病のためにDPP-4阻害薬を内服中で、中止と少量のステロイド内服で改善した。DPP-4は生体内で広範囲に発現しているCD26と同一物質で、CD26陽性T細胞は免疫調整に関与しているため、BP発症の誘因になりうると考えられる。臨床的には緊満性水疱が主体で紅斑が目立たないのが特徴である。

膵からのインスリン分泌を促進するのがDPP-4阻害薬の重要な作用点であるが、わかっていないことも多いようだ。自己免疫性疾患との関連は今後も注目する必要があるとのこと。なお、国外ではDPP-4阻害薬とメトホルミンの併用例でBPの発症が多いらしい。DPP-4阻害薬を内服する糖尿病患者は今後も増加すると思われ、注目したい。

50代女性で、両肘と手指のPIP関節に結節性病変があり、白色で粘性のある排出物を認め痛風結節と診断。尿酸が12.2mg/dlと高値。腎結石を伴っていた。極度のるいそうがあり、10年前から神経性食思不振症と診断されている。極度のるいそうは高ケトン血症を伴うが、ケトン体は尿細管での尿酸再吸収を促し、高尿酸血症の原因となる。痛風はほとんどが男性で女性ではきわめて稀だが、エストロゲンが尿酸の再吸収に関与する尿酸トランスポーターの分解を促進するためと考えられている。女性の痛風は、男性より高齢で、腎障害や利尿剤が関与することが多いが、本例のように栄養障害に伴う例もある。

そう言えば、若い女性の痛風結節は記憶に残っていない。尿酸は抗酸化物質として働いている一面もあり、悪いことばかりではないらしい。ちなみに尿酸トランスポーター（URAT1）を阻害するのが、ユリノーム（尿酸排泄促進薬）の作用点である。

ペットボトル症候群は、潜在性2型糖尿病患者が、糖質を多く含むソフトドリンクを多飲することによって生じる一過性のケトアシドーシスで、肥満を有する若年男性に好発する。偏食と不規則な食生活が基盤にあり、ビタミンB1不足がケトアシドーシスを助長する。エネルギー代謝上はダイエットの際と同様、β酸化に依存した不飽和脂肪酸由来の過酸化脂質の増加があり、それが色素性痒疹の原因となる。しがって、抗酸化作用のあるミノサイクリンやDDSが有効である。

栄養と皮膚病変の関連を判りやすく説明してもらった。検査で重要なのは、血糖、HbA1cのほか、尿中ケトン体陽性、浸透圧利尿に伴う血球数の増加、総蛋白の上昇、低Na血症のを確認すること。

ボツリヌス毒は、局所皮弁の血行を改善し、低酸素によるストレスを抑制する働きがあるとされている。マウスの背部を用いた褥瘡モデルで、ボツリヌス毒の局注は潰瘍形成を有意に抑制した。褥瘡の予防に有用かもしれない。

コストも含めて現実的に使用されることはなさそうだが、面白い薬理作用である。多汗症と同じ薬効持続期限かどうかは、ヒトでの検証がまだとのことで、不明である。

体幹・四肢に散在する弛緩性水疱とびらんを認める高齢男性。病理組織は表皮下水疱で、蛍光抗体直接法では基底膜にIgG陽性。間接法も基底膜に陽性で320倍。1M生食によるsplit skinでは、IgGが表皮側に陽性。抗BP180 NC16a抗体は陰性で、ウェスタンブロットでは180kdの17型コラーゲン（COL17）リコンビナントC末端領域に陽性であった。Nc16a抗体添加の培養表皮細胞は、COL17量が減少したが、C末端抗体では正常血清とほぼ同等で、COL17の減少度と臨床的重症度が関連している。

高齢者の軽症あるいは限局性の水疱は時に経験する。最近はBP180Nc16a抗体が陰性だと、BP疑いで終わりにしてしまうことが多くなったが、以前のようにちゃんと生検をして、DIFをして、正常皮膚を基質としたIIFをやらないとダメだと感じた。

26例の慢性に経過する痒疹患者で、臨床診断を検討した。結節性痒疹とした5例、多形慢性痒疹とした5例を除く16例が分類不能であった。16例中、多くの症例では躯幹および四肢の比較的広範囲に、蕁麻疹様紅斑を生じ、これらの症例ではTARC値が古典的2型より高く、ステロイド内服歴がある患者が多かった。蕁麻疹様紅斑の消褪したあとに苔癬様の局面を形成し、さらに丘疹紅皮症（太藤）に移行する例もあり、治療の影響もあり、分類が混沌としている。

30年来のの懸案で、なかなか結論がつかないようだ。内臓悪性腫瘍が見つかれば、筋が通るのだが、決して多くはない。降圧薬、高脂血症治療薬などの薬剤の影響も否定できない。ただ、痒疹結節に至る理由が「掻破」であることは間違いないと感じている。

成人発症の多発性疣贅で肛門癌を併発。家族歴なし。肛門癌からはHPVのハイリスク型が検出された。骨髄異形症候群の合併があり、転写因子であるGATA2遺伝子に変異を認めた。常染色体優生遺伝によるGATA2変異が原因の疾患をEmberger症候群と呼び、感音性難聴、細胞性免疫不全、骨髄異形症候群あるいは慢性骨髄性白血病などの主症状に加え、皮膚では反復性で多発する疣贅が特徴とされている。

GATA2は造血幹細胞の増殖や維持に必須の転写因子で、GATA2異常症としては、単球減少と非結核性抗酸菌症を伴う免疫不全症として報告されたのが最初らしい。皮膚にも色々な症状を起こしてきそうなので、一応、覚えておこう。

バリア機能を定量的に表す指標を、テープストリッピングで得た角層内タンパクから検索した。角層中Galectin-7、HSP27は経表皮水分蒸散量と生の相関があり、角層内水分量と負の相関があった。Galectin-7は基底層に多く存在し、創傷皮膚で誘導される蛋白であり、HSP27は顆粒層に多く分布し、UVBや界面活性剤などの外的刺激で増加する。簡便に採取でき、ぶれの少ない結果が得られるため、角層バリアの状態把握に有用である。

患部の病変の有無や部位による差がありそうだが、同じ部位からの検体を治療前後で比較すれば、有用なマーカーになりそうだ。

皮膚の血管異常（vascular anormaly）は内皮細胞の増殖性変化による血管腫と、局所の形態異常を主体とする血管奇形に分類される。日本形成外科学会と日本IVR学会は、2013年に診療ガイドラインを策定した。国際血管異常研究機関（ISSVA）分類に基づく病名を踏襲し、莓状血管腫は血管性腫瘍の中の乳児血管腫、単純性血管腫は内皮細胞の増殖がないので毛細血管奇形、海綿状血管腫は同様に静脈奇形、リンパ管腫はリンパ管奇形となった。また、古典的には巨大血管腫においてKasabach-Merritt症候群の合併が知られているが、最近の研究ではこれを合併するのは乳児血管腫ではなく、Kaposiform hemangioendotheliomaやtufted angioma（別称angioblastoma of Nakagawa) など他の稀な血管系腫瘍であることが示されている。

血管炎がChapel Hill分類を踏襲して病名が変わってしまったように、血管腫の病名も国際基準に当てはめられることになるのだろうか。血管腫・血管奇形診療ガイドラインは医療情報サービスMinds（http://minds.jcqhc.or.jp/）で全文が公開されている。勉強しておこう。

サルコイドーシスの診断基準が改定される。日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会が担当。組織診断群と臨床診断群に分け、下記の基準にしたがって診断する。

【組織診断群】全身のいずれかの臓器で壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が陽性、かつ、既知の原因の肉芽腫および局所サルコイド反応を除外できているもの。

ただし、特徴的な検査所見および全身の臓器病変を十分検討することが必要である。

【臨床診断群】類上皮細胞肉芽腫病変は証明されていないが、 呼吸器、眼、心臓の3臓器中の2臓器以上において本症を強く示唆する臨床所見を認め、かつ、以下の特徴的検査所見の5項目中2項目以上が陽性のもの。1) 両側肺門リンパ節腫脹、2) 血清ACE高値または血清リゾチーム値高値、3) sIL-2R）高値、4) GaシンチまたはPETにおける著明な集積所見、5) 気管支肺胞洗浄検査でリンパ球比率上昇、CD4/CD8比が3.5を超える上昇。

検査所見から、血清中Caとツ反陰性が消えた。難病法ではすべての指定難病に重症度分類を加味した認定基準の銘記が義務づけられ、それに対応した新基準とのことである。重症度分類もサルコイドーシス学会のHP（http://www.jssog.com/）で見ることができる。それにしても難病法の申請用紙は、以前より書きにくくなった。

異汗性湿疹や内因性アトピー性皮膚炎で問題になるニッケルによる全身性接触アレルギーは、内服再投与試験で証明することが必要。ニッケルの負荷は、リンツチョコレートの85％（1枚に470μgのニッケルを含有）を用いて、1日あたり1/2枚を4日間摂取することを標準としている。通常の食事で得られる量の2倍にあたる。

金属のパッチテストでニッケル、クロム、コバルトが陽性であれば、チョコレートは控えるようにと指導はしているが、負荷試験までは行ったことがない。チョコレートを使って患者にとって受け入れることが可能な金属負荷試験の標準があれば、参考になる。これなら開業医でもできそうだ。

野良ネコの寿命が長くなり、エイズを発症するネコが増えたことから、ネコに発生するスポロトリコーシスが増加している。原因菌はsporothrix globosaによる。臨床型はヒトと同様で、皮膚限局型、皮膚－リンパ管型および播種型がある。ネコでは難治性の皮膚潰瘍を呈するが、キズをなめるために口腔や鼻腔、爪に付着することがヒトへの感染拡大の原因となる。飼い主や獣医師は注意が必要。

スポロトリコーシスが人畜共通感染症だとは知らなかった。ペットの皮膚病は医真菌学会で時々講演を聴くが、ペットを飼う人が増えていく現状では、皮膚科医も注視が必要だと思う。

真皮内母斑あるいは真皮病変が主体の複合母斑で、続発性骨形成を認めることがあり、Nantaの骨母斑と呼ばれている。臨床的には通常の色素細胞母斑と変わらないが、ほとんどが顔面に生じる。骨組織は母斑細胞塊から少し離れた深部に認められることが多く、母斑細胞の増殖によって閉塞した毛包が嚢腫状に拡張し、嚢腫の破綻が異物肉芽腫を生じ、徐々に骨組織が形成されることが成因と考えられる。

確かに顔の色素細胞母斑の下に嚢腫があることは、よく経験する。名称からはもっと特殊なnevusかと思ったが、意外に身近にありそうだ。原著は1911年でNantaはフラン人。

クロムはさびにくい金属で、自然界では土中にクロム単体または3価クロムの形で広く存在しする。一方、クロムメッキには原料として毒性の強い6価クロムが多用されている。クロム皮膚炎は皮革（3・6価）、マッチ（6価）、塗料（3・6価）、ブリーチ剤（6価）、洗剤（3価）、染料（3価）、青インク（3価）、セメント(6価）が原因となる。パッチテストの試薬では、3価クロム化合物として硫酸クロム2％、6価クロム化合物として重クロム酸カリウム0.5％がある。皮革によるクロム皮膚炎は、皮なめし（天然の皮が腐敗し安くまた、乾燥すると板のように硬くなり柔軟性がなくなるという欠点を取り除く作業）に塩基性硫酸クロム塩を使用するために起こる。

2種類の試薬の違いを再認識した。3価と6価の両方あるいはどちらか一方が陽性であれば、それぞれある程度原因を絞れることになる。皮なめしについては、以前から疑問だったが、何が目的かよくわかった。ちなみに、なめしていない状態を「皮｣と呼び、なめしたものを「革」と呼ぶらしい。

・VKA（Vitamine K antagonist）：＝ワーファリン。プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）のモニタリングによって治療効果を確認できる。逆に言えば、適正なINR値（1.6～2.6）になるよう、増減を調整する必要がある。コントロールの質を評価する指標として、TTR（Time in Therapeutic Range: 治療域内時間）があり、65％を保つことが推奨されている。

・DAPT（Dual antiplatelet therapy）：アスピリン＋チエノピリジン系抗血小板薬（パナルジン・プラビックス・エフィエント）による抗血栓療法。DAPTがアスピリン単独およびアスピリン＋ワーファリンと比較して30日までのステント血栓症を有意に抑制することが証明され、DAPTはステント留置後の血栓症予防の標準治療となった。ただし出血性合併症にはVKAと同様に注意が必要。

・NOAC（non-VKA oral anticoagulants）：DOAC（direct OAC）、TSOAC（target specific OAC）という用語も提唱されている。VKA治療中、適正なINRでも出血傾向の強い患者、内視鏡やポリープ切除を頻繁に行う患者ではVKAからの変更を考慮するが、腎機能障害のある患者には使いにくい、出血性の合併症があったときの拮抗薬がないなどのデメリットもある。現在以下の4種類がある。プラザキサ（トロンビン直接阻害薬）、イグザレルト・エリキュース・リクシアナ（第Xa因子選択的阻害薬）

作用機序の違う新薬が上市されるのはありがたいが、糖尿病や高血圧症、皮膚科領域ではニキビなど、同種同効薬の使い分けや既存の治療薬との併用の方法など、選択が難しい場面が多くなってきた。

トコジラミ（ナンキンムシ）による虫さされのまとめ。2000年以降、ピレスロイド耐性となり、2005年以降は日本でも増加している。トコジラミ刺症は、1～3回は無反応、4回目以降は遅延型の反応が起こり、毎回発疹を生じるようになる。感作には3～9日を要し、出張先や海外のホテルで宿泊してから1週間もたってから皮疹が出現してくることがある(spontaneous flare up)。反対に、くり返し刺されているうちに、反応の減弱が見られることもある。対策としては、現在は大半のトコジラミがピレスロイド系殺虫剤耐性であり、効果があるのはカーバマイド系（プロポクスル）とスミチオンを用いるのがよい。

虫刺されと診断しても、何に刺されたかといわれて、対応に困ることは多い。蚊の場合など、虫さされで「遅延型反応」があることは承知しているがせいぜい2～3日だと思っていた。1週間たって出現するとは思わなかった。

生来健康な女性。イタリア旅行から帰国後、四肢、体幹に複数のせつ、ようをくり返し生じるようになる。創部と鼻腔の細菌培養でMRSAが検出された。MINO、ST、GM、抗MRSA薬に感受性があり、経過から市中感染型MRSA（CA-MRSA）感染症と診断した。CA-MRSAは、特徴として、Panton-Valentine leukocidine（PVL）と呼ばれる白血球破壊毒素を産生し、IV 型のメチシリン耐性遺伝子領域（SCCmec）をゲノム上に持っている。皮膚の接触で感染が拡大すると考えられ、健康な小児や若年者の深在性の皮膚・軟部組織の感染症が特徴的である。

学校の寮、軍、刑務所、感染者のいる家庭などで、感染のリスクが高くなる。PVLが陽性だと、皮膚、粘膜に強く粘着し、症状としては、せつ、よう、皮下膿瘍をきたす。一方、伝染性膿痂疹からも20％ほどMRSAが検出されるが、PVL陽性はまれとのこと。

60代女性の両足蹠全体に、黄色調を帯びたやや赤い角化性局面が1カ月前から出現した。手掌はほぼ正常。同時にみとめられた顔面と両下腿の浮腫から粘液水腫を疑い、臨床検査上、T3とT4の低下、TSH上昇、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体陽性で、橋本病と診断。チラージンSの内服で軽快している。

足蹠の角化は色々と鑑別が必要だと認識している。遺伝性疾患、健康サンダルなどの物理的要因、薬剤性、内臓悪性腫瘍のデルマドローム、あるいは尋常性乾癬、接触皮膚炎などの皮膚疾患など。甲状腺機能低下でも起こることは、記憶にとどめておこう。

味覚異常を訴える患者で、口腔内のカンジダ症が原因のことが少なくない。抗真菌薬の含嗽、内服で改善する症例が、20％ほど存在する。味覚検査は皮膚科では一般的ではないが、テーストディスクRという臨床検査試薬があり、塩味、甘味、酸味、苦味について、濃度の低い順に鼓索神経領域（舌の先）、舌咽神経領域（舌の根元）、大錐体神経領域（軟口蓋）にあてて、味を感じる閾値をみることで治療前後の味覚を評価できる。

味覚の臨床検査があるとは知らなかった。ただ試薬の操作法をみると、1回ずつうがいで残味をとり、さらに1分以上おいて次の試薬をのせる、とのこと。1回の検査に1時間以上かかるらしい。

好塩基球を皮膚病理組織中に確認するために、好塩基球特異的なbasogranulinに対するモノクロナール抗体（BB1）を用いた免疫染色を行った。疥癬、マダニ刺症、トコジラミによる虫刺症、アトピー性皮膚炎患者のダニ抗原貼付部位など、寄生虫の関与する疾患では例外なく浸潤していた。また、慢性痒疹、持続の長い蕁麻疹、好酸球性膿疱性毛包炎、アナフィラクトイド紫斑でも病変部に好塩基球浸潤がみとめられた。痒疹丘疹を形成する疾患が多く、好塩基球が関与している可能性が高い。

皮膚の炎症においても、肥満細胞との役割の違いがあるということで、興味深い。好塩基球浸潤を抑制できれば、痒疹にいたる反応を食い止めることができるかもしれない。治療にも結びつきそうだ

interstitial granulomatous dermatitis（IGD）はもともとは関節症状を伴い、体幹・四肢近位の紅斑ないし索状の皮内結節が生じ、その病理組織は非感染性肉芽腫性炎症であるが、柵状配列はとらず、真皮の膠原線維を分け入るように浸潤するものをいう。また、類縁疾患であるpalisaded neutrophilic granulomatous dermatitisに比べると、好中球浸潤は少ない。通常は自己免疫性疾患や悪性腫瘍に伴って生じるが、近年は、薬剤によって誘発されることが報告され、降圧薬、高脂血症治療薬、抗ウイルス薬、抗痙攣薬などが原因となることがある。薬剤の中止で消褪する。

関節リウマチによる真皮結合織の変性によって生じると理解していたが、薬剤によって起こることがあるとは知らなかった。病理組織所見が臨床診断名になってしまうと、イメージがわかない。また、病理組織のバリエーションを受け入れられず、また新しい病名がついてしまう。

アレルギーハイリスク児の出生コホートの多変量解析の結果。1歳の時点での卵白感作は、生後6カ月までの顔の湿疹、母のアレルギー歴、4カ月までの母乳栄養、生後6カ月の顔の黄色ブドウ球菌の保菌が関与していた。卵白の経皮感作以外にも複数の因子が関与していて、単なるスキンケアだけではアレルギーマーチを抑制できるとは限らない。

確かにその通りだと思う。スキンケアを四六時中行っても、ほんの一瞬の接触が、感作を起こすこともあるだろう。結局、環境に慣れるのが一番の解決策に思える。

かゆみの評価はこれまで、VAS（visual analogue scale）やNRS（numerila rating scale）が臨床研究や治験に用いられてきたが、これらは単にかゆみの強さの一側面を評価するに過ぎない。「5D itch scale」はかゆみを5つの構成要素（Duration：持続時間、Degree：強さ、Direction：経過、Disability：QOL障害、Distribution：分布）から評価し、点数化する尺度で、成人のアトピー性皮膚炎患者に使用したところ、かゆみのVAS、皮膚病変スコア（SCORAD）、DLQIとの間に有意な相関が得られた。

5Dかゆみスケール日本語版が使えるようになったとのこと。VASより答えやすいと思われ、今後は治療薬の評価で使われることになるだろう。

20代男性例。手背、前腕に左右対称性に褐色の色素斑が以前からあり、鼻翼にも淡い褐色斑が目立ってきた。病理組織では真皮上層の真皮メラノサイトとメラノファージを認める。顔面四肢型後天性真皮メラノサイトーシスと診断した。本疾患はきわめて特徴的な臨床像で、一部に家族内発症を認めることから独立した遺伝性疾患の可能性が考えられる。

こういうタイプがあるとは知らなかった。後天性真皮メラノサイトーシスにはいくつかの亜型があって、背中に左右対称性の病変を伴う例や、中高年男性に生じ、悪性腫瘍に併発する例もあるという。面白い疾患である。

動脈硬化症では内膜にリンパ球、単球、樹状細胞などの炎症細胞浸潤があり、成因に炎症が関与すると考えられるが、その生物学的基盤は明かではない。無細胞系での高効率なタンパク合成技術で得られた約2000種類のタンパク質に動脈硬化症患者より採取した血清を反応させ、血清中の自己抗体を解析したところ、Th2サイトカインであるIL-5に対する抗体が高値であることが明らかになった。また、血中抗IL-5抗体価は有意に血中IL-5濃度と逆相関しており、患者血中の自己抗体がIL-5の働きを抑制している可能性が示唆された。抗IL-5抗体は、動脈硬化症の新規バイオマーカーとして、動脈硬化症の早期発見、早期治療に有用かもしれない。

皮膚科領域でのIL-5は、Th2反応を誘導する悪者的なイメージがあるが、IL-5の低値が動脈硬化をきたす、というのは意外な感じである。血中IL-5が高値で、好酸球増多がある人（アトピー性皮膚炎など）は、動脈硬化が生じにくいのか、検討の余地がありそうだ。

皮膚生検による円形脱毛症の診断とその要点の解説。4mmパンチで2カ所、毛球部まで円筒形にくりぬく。１つは通常の縦切り標本を作り、表皮基底層や毛包全体の構造変化をみる。もう１つは浅い部分から水平に4分割して水平面での状態の組織標本を作る（上から漏斗部、狭部、毛球上部、毛球部）。4mmパンチの生検では標準値があって、毛包は20本、毛周期の比率は、通常0～15%が休止期毛である。生検では、毛包の破壊が起きている部位の同定、terminal hairとvellous hairの割合（ミニチュア化）、anagen/telogen比を確認する。円形脱毛症ではミニチュア化した毛包は30％を超えない。また、急性期と慢性期で違いがあり、急性期では毛包周囲に炎症性細胞浸潤がみられ、慢性期になると次第に休止期の毛が増え、両者が混在した像をとる。なお、男性型脱毛症はミニチュア化した毛包の増加、休止期毛の増加があり、総毛包数は変化しない。また薬剤、産後、栄養障害などによる休止期脱毛は、休止期毛が増えるが総数は変化せず、ミニチュア化もない。

以前に、「白髪は太い」という話を聞いて、そうだったのかと思ったことがある。こういう数量的解析も面白い。

薬剤性の休止期脱毛の原因薬には、三環系抗うつ剤、SSRI、リチウムなどの向精神薬と、シンバスタチン、ベサフィブラートなどの高脂血症治療薬が多い。特に、向精神薬による休止期脱毛では高プロラクチン血症を伴うことがあり、女性では生理不順があるかどうかが参考になり、血中プロラクチン値の測定で確認する。プロラクチンには毛生長を抑制する作用がある。

一方で、高プロラクチン血症は多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）に伴う例があり、この場合には多毛を併発する。これは、下垂体LHの産生過剰による副腎性アンドロゲン（DHEA-S）の増加によるということ。先日、女性化乳房のある50代の男性患者が来院し、向精神薬による高プロラクチン血症を伴っていたが、髪の毛は年相応だった。かなり複雑である。

新生児TSS様発疹（Neonatal Toxic Shock Syndrome-like Exanthematous Disease：NTED）は新生児に生じる発疹症で、①生後7日以内に出現する紅斑、②皮膚症状に先行する38℃以上の発熱、③血小板減少（10,000/mm3以下）を特徴とする。MRSAがもつTSST-1による疾患であり、TSST-1がスーパー抗原としてVβ2細胞を活性化することが原因とされる。皮膚症状は成人のTSS同様、猩紅熱様、日焼け様紅斑で、苺状舌を伴う例があるが、成人のTSSより軽症で、経過も短い。新生児室でこのような症例があれば、施設にMRSAが蔓延していることを示唆し、また新たな発生をみた場合にはMRSA対策が必要となる。

新生児の発疹症は診る機会がないので勉強になった。SSSSのようなびらんにはならないらしい。

ウイルスに対する血清抗体価は種々の方法があるので、検査の原理を理解する必要がある。CF（補体結合反応）は患者血清とウイルス抗原に補体が結合し、消費されるため、本来起こるはずの溶血反応が起きなくなる現象を利用する。主としてIgGを反映する。VZVなど、通常は1年以内に消失するが、HSVでは生涯低下しない。NT（中和抗体）はウイルス粒子と特異的に結合して感染能力を失活させる抗体で、型別判定に用いられる。ただし、HSVでは1型と2型の間に交叉反応があるため、正確な診断はできない。

例外もあるので簡単ではないが、検査の原理は理解しておく必要がある。HSVのNTに関しては、交叉反応があるとは知らなかった。症例の蓄積がさらに必要だろう。

2010年に報告された米国で行われたSTEPP試験。結腸癌に対する抗EGFR抗体療法中に生じる皮膚障害に対して、以下の予防療法の有用性をオープンラベル無作為化試験で検討した。①保湿剤を起床時に全身に塗布、②外出時に日焼け止めを塗布、③就前に1％ヒドロコルチゾンクリーム（ロコイド）を全身に塗布、④ドキシサイクリン100mgを1日2回内服。予防を行った群では、全般的な皮膚障害が62％から29％に減少。治療の中止が必要となる重症の皮膚障害が21％から6％に減少した。症状ごとでは、ざ瘡様発疹、爪囲炎、かゆみがそれぞれ21％から4％に、6％から2％に、11％から2％に減少した。

副反応として皮膚症状が起こるのは薬剤が効いている証拠という考え。皮膚障害を軽減させ治療を中断せざるを得ない患者を減らすか、という観点である。かなり大がかりな予防法で、何となく受け入れがたい。日本ではここまでの対応はされていないのではないか。

粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid:MMP）は以下の２つのタイプ、抗BP180型粘膜類天疱瘡と抗ラミニン332型粘膜類天疱瘡がある。抗ラミニン332型粘膜類天疱瘡は、胃癌、肺癌、卵巣癌、肝臓癌などの固形癌を合併することが多いため、両者の鑑別は重要である。1mol食塩水剥離皮膚を用いた蛍光抗体間接法検査を行い、表皮側に反応すれば抗BP180型、真皮側に反応すれば抗ラミニン332型と簡易診断ができる。他に、眼型MMPがβ4インテグリン、口腔粘膜MMPがα6インテグリンに対する自己抗体で生じるとのこと。

瘢痕性類天疱瘡と呼んでいた時代の知識しかなく、MMPという略語も知らなかった。どうやら、すべてが瘢痕になるわけではないというのが、名称がかわった理由らしい。なお、抗BP180型のMMPの自己抗体は、通常の水疱性類天疱瘡で検出されるN末端のNC16aではなく、C末端に対する抗体なので、コマーシャルの検査では陽性にならない。

形質細胞様樹状細胞（pDC）はヒト皮膚癌の排除に重要な役割を担うことが示された。日光角化症においても、病変部直下にpDCが浸潤している。ベセルナクリームによる癌免疫賦活化作用は、局所のpDCの浸潤を増加させるためと考えられている。実際、日光角化症病変部に浸潤するpDCは、ベセルナクリーム外用後に著明に増加していた（抗BDCA-2抗体を用いた免疫染色による定量）。また、外用開始7～10週後の病変内に浸潤するpDCの数と臨床的に日光角化症が消失するまでの期間には相関があり、pDC数が多いと消失が早く、少ないと消失までに時間を要することがわかった。

浸潤してきたpDCが産生するINF-αが癌抑制に働くらしい。ベセルナクリームのnon responderにはINF-αの直接的投与が有効かもしれない。説得力のある臨床研究だった。

魚摂食後の急性蕁麻疹40例の集計。年齢は8歳から76歳で平均55歳。性別は男性26例、女性14例。アニサキス特異抗体がclass 3以上が40例中24例で60％。摂食した魚は、サンマ、マグロ、メカジキ、サケ、アイナメであった。

アニサキスによる急性腹症や嘔吐などの消化器症状も、感作されたヒトに起こるらしい。胃粘膜を貫通して腹痛を起こすのかと思っていた。急性蕁麻疹だけの患者と腹症を起こす患者で何が違うのだろうか。いずれにしても魚による蕁麻疹患者では、アニサキスの特異的IgEを計測することは必須だと思った。

グミキャンディー摂食後の蕁麻疹と咽頭違和感。成分表にあったリンゴ、ゼラチンの血清中特異的IgEは陰性。グミキャンディーas is のプリックテストでは陽性。成分別ではコラーゲンペプチドで陽性。その他、ゼラチン、香料、光沢剤などでは陰性。この製品のコラーゲンペプチドは魚由来だった。

グミキャンディーといえばゼラチンを想像するが、この症例は魚のコラーゲンが原因だった。ちなみに、通常、グミキャンディーのコラーゲンは豚由来らしい。

複数の施設からの症例報告。イソチアゾリン系防腐剤のうち、メチルイソチアゾリン（MI）は2004年以降、leave-on 化粧品への使用が許可され、化粧水、乳液、美容液マスク、BBクリーム（オールインワン化粧品）による接触皮膚炎が最近増加している。国内製、外国製を問わず、化粧品による接触皮膚炎の原因成分として重要である。

覚えておく必要がある。メチルイソチアゾリンのほか、メチルクロロイソチアゾリン（MCI）による症例もあった。MCIは冷感タオルに含まれていた。なお、洗い流さなくてよい化粧品がleave-on で、その反対にシャンプーなどの洗い流す製品をrinse-off と呼ぶとのこと。

テグレトールによる薬剤性過敏症症候群の経過中、発症5日目にIgGが1119mg/dl、発症14日目には716mg/dlと低下、発症20日後に1294mg/dlと急速に増加（回復）したときに一致して、掌蹠に汗疱が生じた。神経疾患や川崎病などの際の免疫グロブリン大量療法後にも汗疱を生じることがあり、急激な免疫グロブリンの上昇が汗疱の原因ではないかと考えた。

これも意外な原因と結果である。多汗とは必ずしも関連しないようだ。高γグロブリン血症をきたす慢性疾患でも汗疱は出やすいのか。シェーグレン症候群では出そうもないが、多発性骨髄腫ではどうだったか。覚えておこう。

分娩3日後に授乳を開始。翌日の授乳直後から膨疹を生じるようになった。その後も数回、授乳時と搾乳時に膨疹。１カ月後には搾乳時に呼吸困難を生じた。Breast feeding anaphylaxisと診断。発作時の血漿中ヒスタミンは正常。自己乳汁によるプリックテストが陽性で、乳汁添加で末梢好塩基球からのヒスタミン遊離がみられた。乳汁が出なくなるとともに症状は消褪した。

そもそも、母乳は自身の血液が原料で、その過程のどこで、アレルゲン？が混入するのか非常に不思議だ。なお、治療は断乳と、母乳の分泌を抑えるための高プロラクチン血症治療薬のカベルゴリン（カバサール）という薬剤の内服とのこと。

30代の女性。ホットヨガののあと両下肢に浮腫が生じ、左大腿には圧痛のある発赤腫脹が生じた。生検ではリンパ何の周囲に平滑筋様細胞の増生。全身CTで肺に多発性の嚢胞があり、リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）と診断した。LAMは妊娠可能な女性に好発する希少疾患であり、遺伝子異常を起こした平滑筋様細胞（LAM細胞）が肺やリンパ節などで増殖する。LAMには遺伝性のない孤発性LAM（sporadic LAM：S-LAM）と遺伝性の結節性硬化症（TSC）に合併するLAM（TSC-LAM）の2種類がある。結節性硬化症の1/3にLAMが合併するとのこと。

リンパ浮腫の原因の一つとして覚えておく必要がある。LAMは、TSC1またはTSC2の遺伝子変異の結果、これらの遺伝子がコードするハマルチンおよびツベリンが複合体を形成できず、mTORの活性が抑制されず恒常的に活性化されるために発症する。最近、mTORの阻害作用を有するシロリムスがLAM治療薬として承認された。

IgG4関連疾患の包括診断基準。1) 臨床的に単一または複数臓器に、びまん性あるいは限局性の腫瘤、結節、肥厚性病変を認める。2) 血中のIgG4が高値（135mg/dl以上）。3) 病理学的に著明なリンパ球、形質細胞の浸潤と線維化を認め、IgG4陽性形質細胞浸潤があること。自己免疫性膵炎、硬化性胆管炎、Mikulicz病、腎症、呼吸器疾患については別に診断基準がある。

最近よく学会で症例報告を聞くが、どうもピンとこない。皮膚科的にはシェーグレン症候群、サルコイドーシス、形質細胞腫、悪性リンパ腫、木村病、高γグロブリン血症性紫斑と診断された症例の中にこの疾患が紛れ込んでいる可能性を考えておけばよいのか。勉強が必要だ。

製品評価基盤機構（NITE：National Institute of Technology and Evaluation）は、経産省系の独立行政法人で、国民生活の社会的リスクを低減するという使命のもとに活動していて、製品に含まれる化学物質による皮膚炎対策にも対応してきた。これまで、繊維製品のホルムアルデヒドや、ナフトールASの接触皮膚炎、デスクマットに含まれていた抗菌薬の接触皮膚炎などで関係省庁への情報伝達のかなめとなった。ただし関連する法規は消費生活用製品安全法（経産省）、有害物質を含有する家庭用品の規制に関する法律（厚労省）、消費者安全法（消費者庁）と製品分野ごとに異なる。今後は基本となる法令を定める必要がある。

石鹸による小麦アレルギーで経験したように、皮膚科医も消費者の安全に留意して、被害情報を行政に速やかに伝達する必要がある。ちなみに、化粧品と医薬品による健康被害についてはNITEの仕事ではなく、薬事法に基づいて厚労省が管轄している。

ヘリコバクター・ピロリ除菌は、胃潰瘍・十二指腸潰瘍のほか、胃MALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌に対する内視鏡的治療後、慢性胃炎に適応があり、播種状紅斑丘疹型薬疹をきたすことが少なくない。多くはアモキシシリンが原因であるが、中にはランソプラゾールが原因の場合と、非特異的反応（抗菌薬によって破壊されたピロリ菌が抗原か）によって生じている場合がある。薬疹患者の血清グロブリンは健常者より低値（2.9g/dl以下）で、スーパー抗原となりうるHERV-K18の発現が末梢血単核球中に確認されるなど、複数の要因がありそうだ。

数例の経験があるが、臨床的にも間擦部中心の紅斑で、アモキシシリン単剤による薬疹に特徴的なので、全部アモキシシリンかと思っていた。確かに梅毒のJarisch-Herxheimer反応のようなことが起こっても不思議ではない。

慢性蕁麻疹でフォロー中の60代女性。鶏眼にスピル膏を貼付すると、その翌日に体幹・両下肢に膨疹が出現する。アスピリン負荷テストで再現性あり。アスピリン不耐症と診断した。スピル膏貼付試験では、貼付部位には皮膚症状は生じなかったが、1時間後に体幹の膨疹と顔面の発赤、2時間後には両頬、腹部に膨疹が生じた。サリチル酸が原因と確認できた。

アスピリン不耐症は、慢性蕁麻疹で念頭に置かねばならないと思いつつ、なかなか見つけることができていない。スピル膏の貼付テストは、アスピリン不耐症の診断に使えそうだが、どうだろう。

第65回日本皮膚科学会中部支部総会から（平成26年10月26日）

納豆アレルギーは、即時型アレルギーだが、摂食直後ではなく摂食12時間後に出現することが知られている。原因は、粘稠物質のポリγグルタミン酸（PGA）で、摂食後に消化管で徐々に分解され、アレルゲンとして作用すると考えられている。患者の多くはサーファーで、クラゲの摂食後にアナフィラキシーを併発した症例があった。クラゲの毒針にはPGAが含まれていて、刺傷時にクラゲPGAで経皮感作される可能性がある。納豆アレルギーの患者にはクラゲ刺傷の既往を問診する必要がある。

マダニ刺傷と魚卵・牛肉アレルギーに次ぐ、新しい経皮感作－即時型アレルギーの臨床例か。面白くなってきた。

第65回日本皮膚科学会中部支部総会から（平成26年10月26日）

加工食品には何らかの指定添加物（食品衛生法第10条に基づき、厚生労働大臣が使用してよいと定めた食品添加物）が含まれている。皮膚病変を起こす可能性のある成分は、保存剤としての安息香酸ナトリウム、パラベン（パラオキシ安息香酸ナトリウム）、抗酸化剤としてのブチルヒドロキシアンソール、漂白剤としての亜硫酸ナトリウム、そのほか、甘味料、香料、色素などがある。

基礎知識もなく法制も知らなかったので勉強になった。化粧品による接触皮膚炎で時々問題になるパラベンが食品にも入っているとは知らなかった。パラベンの遅延型反応が陽性の患者は、加工食品の摂取で何が起こるのか、気になった。

第65回日本皮膚科学会中部支部総会から（平成26年10月25日）

単球は血球の6％を占め、表面抗原CD14とCD16の発現によりclassical（CD14++CD16-）、intermediate（CD14++CD16+）、non-classical（CD14+CD16++）に分類され、健常人での割合はそれぞれ85％、5％、10％である。感染症、悪性腫瘍、関節リウマチなどで、intermediate、non-classical分画が増加する。また、膿疱性乾癬でも同様で、顆粒球吸着療法の有効性は、この分画の回収によると考えられている。実験的にはTGF-β1の刺激がintermediate単球を増加させる。

あまり話題にはなっていないようだが、肉芽腫を形成するような感染症との関連もあるのだろう。今後、さらに解析が進み、もっと面白い話が出てくるかも知れない。

第42回神奈川皮膚科免疫アレルギー懇話会から（平成26年10月23日）

抗ARS抗体症候群は、筋炎、慢性の間質性肺炎、Raynaudやmechanic's handなどの非典型的皮膚病変、熱発などを主症状とする皮膚筋炎の亜型である。コマーシャルで計測可能な抗ARS抗体は主に抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、抗PL-12、抗KSのいずれかを反映し、抗OJは計測されない。抗ARS抗体陽性の165名を免疫沈降法で解析すると、それぞれの頻度は抗Jo-1が36%、抗EJが23%、抗PL-7が18%、抗PL-12が11%、抗KSが8%、抗OJが5%で、1例のみPL-7とPL-12の抗体が共存していた他は、互いに排他的であった。筋炎は抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7に関連が深く、間質性肺疾患（ILD）は6抗体のすべてで関連した。皮膚筋炎様の皮膚所見は抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、抗PL-12の患者に頻度が高かった。したがって、臨床診断としては抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7ではPM/DM、抗PL-12ではCADMまたはILD、抗KSと抗OJではILDとなる。

皮膚筋炎の臨床症状で、抗ARS抗体が陽性の場合は、抗Jo-1、抗EJ、抗PL-7、筋症状を欠くCADMでは抗PL-12が関連するということだ。抗Jo-1以外の抗体も個別に測定可能になれば、さらに理解が深まりそうだ。

第29回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成25年11月24日）

抗MDA5（旧CADM140)抗体陽性の皮膚筋炎は全体の10～25％を占め、明らかな筋症状を欠くclinically amyopathic dermatomyositis（CADM）に多く、治療抵抗性で予後不良の急速進行性間質性肺炎が約70％と高率に出現する。間質性肺炎を生じた中の約半数は死亡しており、非常に予後の悪いサブセットといえる。関節痛を伴うことが多く、皮膚症状は、紫斑や穿掘性潰瘍などの血管障害を示唆する皮膚所見の存在が特徴的で、いわゆる逆Gottron 徴候も高頻度に認められる。抗MDA5抗体陽性患者では有意にIL-6、IL-18、M-CSF、IL-10が高値を示すことから、単球・マクロファージの異常活性化が病態の背景に存在すると考えられており、したがって、フェリチンが疾患活動性を反映する。

血球貪食症候群の時もそうだったが、フェリチンがマクロファージの活性化の指標であることが、皮膚筋炎でも出てきた。治療としては、シクロホスファミド間歇静注療法（IVCY）を含めた強力免疫抑制レジメンが必要だが、一度回復すると再発は少ないとのこと。

第139回横浜市皮膚科医会から（平成26年10月16日）

一次刺激性接触皮膚炎は、刺激物質が表皮細胞に細胞障害を与え、表皮細胞から放出されたアデノシン三リン酸（ATP）が炎症起因物質として働き、好中球を主体とした炎症反応が引き起こされて発症すると考えられている。亜鉛欠乏マウスは、正常マウスよりクロトンオイルによる一次刺激性皮膚炎が亢進するが、局所のATP量がより多く放出されることがその原因と考えられた。さらに、亜鉛欠乏マウスの表皮ではランゲルハンス細胞が著明に減少あるいは消失していた。ランゲルハンス細胞は、ATPを不活化する分子であるCD39を発現しており、ATPによる炎症の火消し役である。以上のことから、亜鉛欠乏症患者では表皮内ランゲルハンス細胞が減少あるいは消失しているために、ATPによる炎症を抑制できず、一次刺激性接触皮膚炎が増悪あるいは遷延化しやすいと考えられた。

生化学ではよく出てきたが、ATPが皮膚疾患と関連するとは思わなかった。亜鉛欠乏症における亜鉛補給の意義もよくわかった。亜鉛華軟膏の、皮膚炎に対する薬理作用にも関係するのではないかと思う。

横浜皮膚疾患研究会から（平成26年9月4日）

壊死性筋膜炎の起因菌はStreptococcus属、Vibrio vulnificus、Staphylococcus aureus、Enterococcus faecalisなどがありそのうちG群溶連菌は3.6%を占めている。これまでA群溶連菌では劇症例がみられる一方、G群溶連菌は皮膚や上気道に存在し病原性は低いと考えられてきた。しかし近年、基礎疾患を有する成人では壊死性筋膜炎やstreptococcal toxic shock like syndrome（STLS）などA群溶連菌による劇症例と類似した病態がG群溶連菌感染でも生じるようになった。G群溶連菌の多くを占めるStreptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis（SDSE）はA群溶連菌であるStreptococcus pyogenesが持つ病原因子との類似点が多い。A群では劇症型が54％、急性型が46％、亜急性型が0％、G群では劇症型が14％、急性型が56％、亜急性型が28％と報告されている。

G群溶連菌も危なくなったということは、念頭に置く必要ある。高齢化による社会全体の免疫低下状態が、色々な感染症の変遷と関係しているようだ。

第38回日本小児皮膚科学会から（平成26年7月6日）

Carney Complexは皮膚の色素沈着異常、粘液腫、内分泌腫瘍と機能亢進、神経鞘腫によって特徴付けられる疾患である。幼少時から、顔面や口唇、結膜、外陰部などに淡褐色から黒色の多発性色素斑を認め、思春期に数を増す。粘液腫は心の各房室に生じ、塞栓症をきたす。心以外にも皮膚、乳房、口腔にも生じる。内分泌腫瘍は原発性色素沈着性結節性副腎皮質病変（Cushing症候群）、GH産生性下垂体腺腫（末端肥大症）、精巣の大細胞石灰型セルトリ細胞腫、甲状腺濾胞性腺腫が特徴的。神経鞘由来のまれな腫瘍である砂腫状黒色神経鞘腫(psammomatous melanotic schwannoma: PMS)は約10％の患者にみられる。

これは難しい。ただ、口唇の色素斑はPeutz-Jeghers症候群に似ているようだ。体幹にカフェオレ斑を伴う症例もあり、色素異常をきたす先天性疾患の一つとしての認識が必要だろう。

第38回日本小児皮膚科学会から（平成26年7月6日）

メンデル遺伝型マイコバクテリア易感染症(Mendelian susceptibility to mycobacterial disease：MSMD）はBCGや非定型抗酸菌など弱毒抗酸菌に対して選択的に易感染性を示し、結核菌やサルモネラ菌などの細胞内寄生菌に対して重篤な感染症をきたす疾患。他の細菌や真菌、ウイルスなどに対しては易感染性を示さない。細胞内寄生菌に対する生体の防御機構は、主にIL-12/23、IFNγ経路であり、この経路に関わる分子異常により発症する先天性免疫不全症候群。IL-12受容体β1（IL-12Rβ1）とIFNγ受容体1（IFNγR1）が原因分子の症例が多い。MSMDではBCG接種後2/3の症例でBCG骨髄炎を生じる。

BCG接種後の結核疹は学会などで症例報告を見ることがあるが、MSMDという疾患については知らなかった。皮膚科医も覚えておく必要がありそうだ。

第38回日本小児皮膚科学会から（平成26年7月6日）

主として小児で2歳がピークで女児にやや多い。股部や肘窩に小紅斑で始まり、徐々に外方に拡大し、体幹の左右いずれかに残ることが多く、時に網目状になる。個疹は時間とともに淡褐色となり鱗屑を伴う。発疹の出現時に軽度の発熱、咽頭痛、リンパ節腫大を伴うことがある。発疹は数週続き、少なくとも3カ月以内に自然消褪する。Laterothoracic exanthemと呼ばれることもある。という疾患が、パルボB19感染症で生じる。成人例の報告もある。

報告例をみると、成人の体幹に出る、環状の蕁麻疹様紅斑に似ている。バルボB19のチェックはしたことがないが、興味がある。調べてみよう。

川崎市皮膚科医会・耳鼻科医会合同講演会から（平成26年6月28日）

アフタは病名でなく症候である。孤立性で癒合しないアフタは転移性アフタといい、細菌、ウイルスによる菌血症ないしウイルス血症による口腔粘膜への播種が原因である。細菌では腸チフス、ブルセラ症、ウイルスでは水痘、汎発性帯状疱疹、手足口病などで生じる。また、感染症の原発巣が明らかでない場合にも転移性アフタが生じることがある。この際には皮膚に膿疱や結節性紅斑が同時にみられることがあり、これをBehcet状態という。

転移性アフタもBehcet状態も、最近では使われなくなってきている疾患名であるが、どちらも病因と形態をよく表しているので、なくならないようにしたいと思った。

第854回日本皮膚科学会東京地方会から（平成26年6月21日）

長期にわたる血液透析患者に生じた下腿の有痛性潰瘍。組織学的にCalciphylaxisと診断した。チオ硫酸ナトリウム20gを透析後に点滴静注したところ、2カ月間で痛みはなくなり、潰瘍も改善してきた。チオ硫酸ナトリウムはカルシウムと結合してチオ硫酸カルシウムとなり、組織から遊離して血中に移動するため、異所性石灰化を改善させる。ただし、強い抗酸化作用から代謝性アシドーシスが必発であるため、血液ガスのモニターが必要である。

なかなかつらい疾患である。よい治療がないので、やむを得ないだろう。こういった治療があるとは、知らなかった。

第22回ALLIANCE HODOGAYA定例会から（平成26年6月14日）

高血圧治療ガイドライン2014（JSH2014）が発出された。高齢者高血圧への降圧薬治療はおおむねJSH2009が踏襲され、降圧最終目標は140/90mmHg未満、ただし75歳以上の場合はまず150/90mmHg未満を目指すことになる。高齢者に特徴的で降圧薬選択に影響を与える病態として、誤嚥性肺炎と骨粗鬆症が注目されている。ACE阻害薬は、咳反射を亢進することで高齢者での誤嚥性肺炎の頻度を減らすことが報告されている。また、サイアザイド系利尿薬はCa拮抗薬に比べると15％骨折の合併が減る。骨粗鬆症患者ではそれ自体の治療が重要であるが、降圧薬治療が必要な際にはサイアザイド系利尿薬が推奨される。

皮膚科に来院する高齢者では降圧薬の内服をしている人は多い。いくつかの選択枝のうち、なぜこの患者がその薬を飲んでいるのか、わかっているに越したことはない。こういった周辺の知識も必要である。ただ、日光疹が増えるのも困るのだが。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年6月1日）

白斑が治りにくい理由のひとつに、病変部におけるカタラーゼの酵素活性が低下によって、過酸化水素や活性酸素が過剰に貯留し、その細胞毒性とメラニン重合体生成阻害作用により色素再生が起こらないことが知られている。したがって治療としてはカタラーゼや活性酸素分解酵素を皮膚に送り込めばよい。Vitixはこれらの酵素を多く含むメロンから抽出したエキスを椰子の実油で粒子化して皮膚に浸透しやすくした外用剤で、19人の白斑患者で6カ月間紫外線治療と併用し、白斑部の50％以上で色素の回復をみとめた例が78％に及んだ。

日本では、輸入代理店サンテナチュレルがこれを取り扱っている。日光浴の併用でも改善する例があるとのことで、指先など難治な例では試してみる価値があるとのこと。困った時には勧めてみよう。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年6月1日）

補体結合反応（CF）で検出される抗体は、通常、罹患あるいはワクチン接種から1年あまり経過すると陰性化するが、単純ヘルペスウイルス（HSV）では、一度感染をおこすとCF抗体価が一生低下しない。したがってCF抗体陽性率は80歳代では90％に達する。HSVのCF抗体が陰性の場合は罹患歴がないと考えてよい。それに対して、帯状疱疹では、水痘罹患後に一旦水痘帯状疱疹ウイルス（HZV）CF抗体は上昇するが、罹患1年後には陰性化するので、帯状疱疹の発症直後のCF抗体は、2/3の症例で陰性である。ただし、帯状疱疹発症2週間後にはIgG抗体と同様にCF抗体も上昇するので、診断に利用できる。

片側性の痛みだけを訴え、しばらく経過を診ても帯状疱疹の発疹が出ない患者を年に数人経験する。発疹の出ない帯状疱疹と抗体価の変動から診断した例は、個人的には経験していない。単純ヘルペスのCF抗体は、他の疾患との鑑別には使えないということがわかった。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年6月1日）

手術用具の解説。米国Delasco社のlocke Elevatorという名称の3X15mmの、剥離子が、爪甲を爪上皮や爪床から剥離するのに大変便利であるという話。陥入爪の爪廓形成術の際、予定切開線の外側にある余分な爪甲と爪上皮の間、および爪甲と爪床の間の狭いところに、それぞれ剥離子の先を滑り込ませて鈍的に剥離。爪甲を直線的に切り、ペアン鉗子で優しく引っ張ってくると爪と爪母を抜くことができる。爪上皮に生じるfibrokeratomaの摘除にも有用。

通販で入手可能とのことで、さっそくオーダーしたところ、2週間で届いた。Delasco社は医療機器以外にもシールやスタンプ、染色液やWood灯など、皮膚科関連の面白そうなグッズが勢揃い。ながめているだけで飽きない。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年5月31日）

炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease:IBD）の話題。10～20代の若年者に好発し、原因不明で根治療法はなく、生涯にわたり再燃と寛解を繰り返す。ここ10年で倍増していて、将来は欧米並みの頻度（1万人にひとり）に達すると予測されている。治療の基本は薬物療法で、5-ASA製剤の内服が寛解維持、中等度以下の寛解導入に有効である。直腸や遠位結腸に病変の主座があれば、5-ASA製剤やステロイドの注腸が行われる。いずれも潰瘍部に到達してそこにとどまり、塗り薬のように効く。

5-ASAの内服は、通常の内服薬と同様の薬理作用だと思っていたので、少し驚いた。物理的に多くの量が必要なのもそのためだと理解した。他科の基本的な話もためになる。総会でこういった教育講演があるのも悪くない。

第113回日本皮膚科学会総会から（平成26年5月31日）

血管炎の病名はこれまでもChape-Hill分類を用いてきたが、2012年に大きな改定があり、小血管の血管炎については、病名が変わった。小血管の血管炎は、ANCA関連血管炎と免疫複合体性血管炎に分けられる。ANCA関連血管炎は、従来から顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangitis:MPA)、Wegener肉芽腫症、Churg-Strauss症候群に分類されていたが、Wegener肉芽腫症が多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangitis:GPA）に、Churg-Strauss症候群が好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangitis:EGPA）に変更された。ANCA関連血管炎としてまとめられているが、MPAはMPO-ANCAが90％で陽性、GPAはPR3-ANCAが30％で陽性、EGPAはMPO-ANCAが40％で陽性であり、陰性例も少なくない。EGPAはANCA陽性例と陰性例で臨床症状が異なる。ANCA陽性EGPAはMPAと同様腎炎を発症しやすいが、ANCA陰性EGPAは心・肺に好酸球による障害を生じやすい。

MPAに肉芽腫が加わるとGPA、さらに好酸球増多があるとEGPAという感じだが、それでよいのだろうか。EGPAは特にひどい。多発血管炎を伴う好酸球性肉芽腫ではないと思う。Wegener、Churg-Straussの名前を消し去るのも気の毒に思える。

第4回武蔵小杉皮膚フォーラムから（平成26年5月24日）

初夏になると、成人の、主として体幹に生じる環状の膨疹様紅斑をみることが少なくない。いずれも特別な誘因ははっきりしない。膨疹様紅斑は持続は1週間以上で、経過とともにわずかな鱗屑を伴う。組織もDarieの環状紅斑でみる細胞浸潤より浅く、軽い。ボレリアやHerpes simplexの感染もない。遠心性丘疹性紅斑の様に、外側には拡大しない。習慣性環状紅斑と呼称している。偏食の改善で軽快した例がある。

遠心性丘疹性紅斑とも少し臨床が異なるようだ。学会では聞いたことがないが、何となく、そういった患者がいるような気がする。遠心性丘疹性紅斑も、繰り返す患者が多い。局所に病原微生物がいるようには思えないが、いったい何が原因なのだろう。ジベルばら色粃糠疹の親戚か。集積してみる価値はありそうだ。

横浜市皮膚科医会学術講演会から（平成26年5月22日）

アトピー性皮膚炎の家族歴のある、生後1週間以内の新生児を対象として、全身に保湿剤を外用する群と、乾燥した部位に適宜保湿剤を使用する群に分け、生後4週、12週、24週、32週に、割り付けをブラインドされた皮膚科医がADかどうかを判断し、32週までのAD発症率を比較した。保湿剤を全身に使用した群では19/46（41.3％）、適宜使用した群では28/45（62.2％）がADと診断された。予防的なスキンケアでADの発症率を減らすことができた。

スキンバリアを正常に保つproactive療法が、経皮的なアレルギー感作を抑制し、ADの発症を減らすという、はやりの理論を実証した臨床研究である。さらに長期的に、喘息やアレルギー性鼻炎の発症も抑えられるか、フォローを続けるようだ。経皮感作を防ぐための保湿を四六時中行うことが赤ちゃんの一般的なスキンケアになるとしたら、母親は大変である。なお臨床試験には資生堂のドゥーエの乳液が使われたらしい。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

ストーマ周囲に生じ、ストーマとは連続しない有痛性潰瘍に対して、peristomal pyoderma gangrenosum（PPG）という疾患名を冠し、主として消化器外科領域から報告されている。炎症性腸疾患に伴う例が多いが、ストーマ増設に至った基盤の腸疾患は、炎症性腸疾患以外にも虚血性腸炎、S状結腸穿孔など様々である。治療は通常の壊疽性膿皮症と同様、ステロイド内服やタクロリムス軟膏外用が行われ、一時的には有効である。しかし、肛門を含めた残存する腸管の炎症巣に対する治療を行わないと再発が多いと報告されている。

消化器外科領域ではタクロリムス軟膏の外用が一般的になっているらしい。ストーマ周囲であれば、局所的な原因を想像するのだが、 ストマとは連続しないというのが不思議である。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

帯状疱疹患者と同居する水痘未罹患の家族が、水痘を発症する頻度を調査した。604例の帯状疱疹患者のうち、74例が水痘未罹患の小児と同居していた。74例中8例（10.8％）で小児の水痘発症が確認された。発症部位、帯状疱疹の重症度、小児との接触の濃厚さには一定の傾向はなかった。家庭内における帯状疱疹からの水痘感染は10％程度と考えられる。

顔面など、露出部位の患者に多い傾向があるのかと思ったが、部位は関係ないようだ。帯状疱疹患者の気道にウイルスがいるかどうかはいつも問題になる。空気感染の感染源として院内待合室での対応も考えないといけないかもしれない。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

糖尿病、高血圧、高脂血症のある高齢男性。眉間、両頬、鼻根部、下顎部に紅斑と血管拡張があり、両頬は丘疹、小膿疱を伴っていて、酒さと診断。アムロジピンをARBに変更したところ1カ月で著明に改善した。Ca拮抗薬の降圧の作用は血管平滑筋を弛緩させることによる血管拡張作用であるため、酒さの発症、増悪因子になる可能性がある。

これは気づかなかった。確かに高血圧症患者は赤ら顔が多い気がするが、高血圧症そのもののためだと思っていた。Ca拮抗薬を内服している患者に多いのか、確認が必要だ。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

ざらざらの皮膚が全身性溶連菌感染症の皮膚症状であることの警鐘。猩紅熱と診断できる間擦部の紅斑や、高熱、咽頭痛などの全身症状がともにあれば小児科を受診し、全身症状が軽く、皮膚症状も典型でない症例が皮膚科を受診すると思われる。皮膚症状は毛孔性の角化を伴う、炎症のないざらざらの皮膚だけの場合もあるが、抗菌薬の投与が行われていなければ口蓋扁桃から溶連菌が迅速診断キットで証明される例が多い。手足の紅斑、いちご状舌、扁桃の肥大・発赤は診断の一助になる。全身症状が軽くても、ざらざらの皮膚が急速に生じた例では溶連菌の検出を積極的に試み、さらに尿潜血の有無を検査する必要がある。

多くの症例が供覧されたが、皮脂欠乏やアトピー性皮膚と鑑別が難しいような症例もあった。いわゆるsandpaper-like skin rashと称される病変は赤みを伴う場合だけではないということ。確かに、本人や家族が気がつかないうちに症状がピークを過ぎてしまってから皮膚科を受診することもまれではないので、迅速検査は有用なツールだと思った。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

1986年、谷奥はチメロサールによる接触皮膚炎がツベルクリン陽性反応部位をさけて生じた症例の経験から、先に免疫反応が生じている部位には、あとから起こる免疫反応が抑制される現象を臨床的AC現象と呼んだ。遅延型過敏反応では、先に生じた接触過敏反応のためにその部位のランゲルハンス細胞が動員され、細胞数の減少ないし機能低下の影響で、次の反応が抑制されると考えられている。ウルシかぶれの既往のある被験者に対し、水痘抗原皮内注射で発赤を生じた部位とその周囲にウルシを塗布した際にも、この現象が見られたという。

面白い反応だ。ランゲルハンス細胞のほかにも、Tリンパ球も関連していると思う。多形紅斑型の全身性の薬疹が、ガン治療のために放射線療法を行っていた部位にだけは生じなかった症例の経験がある。

第30回日本臨床皮膚科医会総会から（平成26年4月27日）

水疱性類天疱瘡の水疱が上皮化したあとに、、褐色調の強い、一様に角化した局面が出現することがある。2002年に近藤らが、「類天疱瘡治癒部位に生じた黒色表皮腫様皮疹」として報告した。組織学的には表皮肥厚と乳頭腫で、創傷治癒過程における表皮の異常反応と考えている。数週から数カ月で自然消褪する。

BPに限ったことではないようだ。熱傷のあとでも、見たことがある。高齢者、あるいは糖尿病患者で見ることが多いような気がするが、基盤になる病態生理があるのではないか。

第19回糖尿病フットケア研究会から（平成26年2月22日）

病院内で発生する創傷は、褥瘡は減少傾向だが、最近では医療関連機器圧迫創傷（medical divice-related pressure ulcers）と定義されたキズが問題となっている。ギブスやシーネ、酸素マスク、各種チューブが当たってできる潰瘍で、特に小児病棟での頻度が高い。発症が想定される突出部位の保護とこまめな観察による早期発見が重要である。

新しい概念で、注目したい。原因が明白だし、予防の計画も立てやすいと思われる。日本褥瘡学会が調査を開始したとのことで、早々に対応指針が出るだろう。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

遠心性丘疹性紅斑は春から夏にかけて好発する、成人の体幹に生じる疾患である。発汗試験を行ったところ、病変部での発汗増加があり、皮膚生検では汗腺周囲にリンパ球浸潤がみられた。抗ヒスタミン薬内服とステロイド軟膏外用では効果がなかったが、サウナ浴の禁止、塩化アルミニウムローションの外用で発疹が消褪した。

汗腺周囲にリンパ球浸潤があると機能低下になりそうだが、病変部だけに発汗増加があるというのが不思議だ。塩化アルミの外用が効くとは知らなかった。時々経験するので、是非試してみたい。以前から気になっていた疾患なので、当院の患者の背景をいずれまとめてみたい。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

帯状疱疹の多数の入院例からの解析。帯状疱疹入院患者のHSVに対するEIA-IgG抗体陽性率は40～50代では52.4％で、同年代の健康人の陽性率70.9％より有意に低い。また、40～50代では、三叉神経領域に帯状疱疹が出現した患者のHSV抗体陽性率は36.1％で、他の部位の帯状疱疹患者の陽性率74.1％に比べると有意に低かった。

おもしろい、意外な結果である。HSVが星状神経節に潜伏していると、三叉神経領域のVZVが再活性化しにくいということか。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

自験例であるが、2013年の風疹流行時、18名の成人例を経験した。風疹は発熱とともに発疹が出現するので、発症して1～2日目に初診する。その後自宅安静を指示し、社会復帰してよいかどうかの判断のため、初診後3～4日すなわち発症して4～6日に再診することになる。初診と再診の2点で抗体価の変動をチェックした。採血の間隔が、たとえ3～4日と短くても、HI抗体、EIA-IgG抗体、EIA-IgM抗体の有意な変動が確認された。ただし、初診時に、あまりにも発症直後であるため、EIA-IgM抗体が陰性と判定される例が18例中7例にあった。初診時だけの採血では、風疹ではないと判断される可能性がある。また、発症後4～6日の再診時に、すでにEIA-IgG、HIが陽性となっている例も18例中7例あり、再診時だけの採血では、既感染と判断される可能性がある。

ウイルス感染症の診断に有用な抗体価の変動を確認するためには、2週間ぐらいの間隔をあけて2回採血をする（ペア血清）というように臨床検査学で習ったが、風疹の場合には3～4日でも十分変動するということがわかった。

第77回日本皮膚科学会東京支部総会から（平成26年2月15日）

2007年に報告されたLegius症候群は、カフェオレ斑、小褐色斑を伴うためNF1と誤診されやすいが、神経線維腫は生じない。SPRED1遺伝子の変異による常染色体優性の遺伝性疾患で、頭蓋骨変形や神経行動や発達の異常を来すが、中枢神経症状、脊柱彎曲、虹彩の小結節はみられない。NF1と診断された5％はこの疾患である。

カフェオレ斑をみたら疑わなくてはならない大事な疾患だと思った。神経線維腫はないが脂肪腫を伴うことが多いとのこと。SPRED1とはどんな遺伝子なのか、調べておこう。

第39回横横会から（平成26年1月30日）

丘疹とは、炎症に基づく細胞成分の増加による（水だけではない）小さな盛り上がりで、病理組織を加味して以下のように分類する。1)紅斑性丘疹、2)膨疹性丘疹（痒疹丘疹の始まりで角層のすぐ下に小水疱があるので、てっぺんがびらんになる、3)漿液性丘疹（湿疹丘疹で、水疱は基底層に接する）、4)壊疽性丘疹、5)苔癬丘疹（表皮の変化が加わる）。

痒疹は膨疹性丘疹で始まり、個疹は癒合せず、多発しても正常の皮膚に境されている。7～10日たつと水が減って充実性丘疹となり、真ん中がへこんで色素沈着が加わり、さらに不規則な表皮肥厚が生じる、と教わった。学会などでは語られなくなったが、最近の教科書には書いてあるのだろうか。

第4回日本皮膚科心身医学会から（平成26年1月26日）

「泣けるビデオ」鑑賞中、前頭前野の血流にどのような変動があるかを光トポグラフィーを用いて計測した。泣く25秒ほど前の胸の高鳴る時に心拍数が増加し、泣く直前に血流増加のスパイクがあり、泣くと同時に心拍数が下がり、副交感神経優位の状態となった。心理テストではネガティブな気分尺度の改善がみとめられた。

涙は1歳までは出ない。1歳からはストレス伝達の道具となり、小児では自己に加わるストレスで悔し涙を流す。成人では自己のストレスとは別に、他者の行動に共感して流す感動の涙があるということで、それぞれに意味があるようだ。興味深い話だった。

第4回日本皮膚科心身医学会から（平成26年1月26日）

長島型掌蹠角化症は常染色体劣性遺伝で、掌蹠を中心に紅斑を伴う角化が主症状。多くは1歳までに症状が出現する。紅斑は手背・手関節屈側、足背・アキレス腱部に至り、しばしば多汗を伴う。手を水につけると、5～10分で紅斑部の角質が白色浸軟するのが特徴。全エクソンのDNA解析を行った結果、セリンプロテアーゼインヒビターのSERPINB7にホモの変異がみつかった。もっとも多いc.796C>T変異は、日本人ではおよそ50人に1人が保因者であり、1/50×1/50×1/4＝1/10,000、1万人にひとりに発症する計算になる。

このほか抗コリン作用を有するパーキンソン病治療薬（アキネトン・アーテン）、抗コリン作用を有する第一世代抗ヒスタミン薬（ポララミン・ピレチア）などについてはガイドラインでの言及はない。プロ・バンサインは使ったことがないが、効果と副作用はどんなものだろう。

神奈川県皮膚科医会学術講演会から（平成26年1月18日）

ニキビの発症にはアンドロゲンが重要な役割を担う。第2指／第4指の長さの比（2D/4D)は胎生期アンドロゲン曝露を反映する（低比で高曝露）。16～40歳のニキビ患者251人（女性68％）、と健常者120人（女性73％）の2D/4Dを検証。ニキビ女性の2D/4Dは両手とも健常女性より有意に低く、ニキビ重症度、持続期間とも相関した。男性では有意差なし。

まず、胎生期アンドロゲン曝露と指の長さが関連する、という仮定が根拠なしと思ったが、マウスの実験で確かめられていて、2011年のProNASに報告されているとのこと。何人かで計ってみたが、傾向はよくわからなかった。

平塚市医師会講演会から（平成25年12月19日）

スキンテア（skin tears）は看護の現場からincident reportが必要な状況として報告されたものである。加齢と光老化による皮膚の脆弱性に基づく、摩擦・ずれにより発生する外傷で、高齢者の前腕や下腿に多く、高齢者施設での発生頻度は4％であった。日本創傷・オストミー・失禁管理学会ではオーストラリアで用いられているSTAR分類の日本語版を公表し、評価と治療のアルゴリズムを定めている。

高齢者では、体位交換で前腕を握っただけでもズルっと剥けることがある。incidentとして集積することは看護・介護現場では必要だろう。ステロイド薬外用、内服がrisk factorである。治療は剥離した皮弁を可能な限り元に戻し、ステリストリップを貼っておくこと。

第21回横浜臨床医学会学術集談会から（平成25年12月7日）

逆流性食道炎のため2カ月前からランソプラゾール30mgを内服中の70歳代女性。1日10～20回の水溶性下痢が連日続くようになったが、止瀉薬で改善しない。大腸内視鏡では空腸から直腸の全体に粘膜の肥厚があり血管透過性が低下し浮腫状。生検では粘膜の再生性変化と散在性に膠原線維の増生があり、膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）と診断。ランソプラゾール内服中止1週間後から症状が改善した。血便を伴わない慢性水溶性下痢では、薬剤性の可能性を考えておく必要がある。

タケプロンによる症例が多いらしい。他のPPI、NSAIDs、アスピリンなどによる症例の報告もあるようだ。皮膚でも、真皮膠原線維の増生が起こる可能性があるのだろうか

第143回神奈川県皮膚科医会例会から（平成25年12月1日）

尋常性白斑と脱色素性母斑の鑑別に、ウッド灯が有効。尋常性白斑ではアイボリーホワイトの光を発するが、脱色素性母斑では発しない（off white）。脱色素性母斑ではメラニン細胞の数は正常、先天的に一部の皮膚メラノサイトに機能異常が生じるために不完全脱色素斑になる。辺縁は鋸歯状のことが多く、また患部から生える毛も黒い所があり、いずれもダーモスコピーで確認しやすい。

ウッド灯を白斑に当てて見たことがなかった。脱色素斑のダーモスコピー所見はかなり整理されてきた。ウッド灯を照らしてダーモスコピーで見ると、もっとわかりやすいかも知れない。

第29回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成25年11月24日）

長島型掌蹠角化症は常染色体劣性遺伝で、掌蹠を中心に紅斑を伴う角化が主症状。多くは1歳までに症状が出現する。紅斑は手背・手関節屈側、足背・アキレス腱部に至り、しばしば多汗を伴う。手を水につけると、5～10分で紅斑部の角質が白色浸軟するのが特徴。全エクソンのDNA解析を行った結果、セリンプロテアーゼインヒビターのSERPINB7にホモの変異がみつかった。もっとも多いc.796C>T変異は、日本人ではおよそ50人に1人が保因者であり、1/50×1/50×1/4＝1/10,000、1万人にひとりに発症する計算になる。

日本に1万人以上患者がいるということで、意外に多い疾患である。それにしても、全遺伝子解析を行おうと決めて、その結果、候補が一つだけだったというのが、すごい。

第29回日本臨床皮膚科医会三ブロック合同学術集会から（平成25年11月24日）

酒さの血管拡張に対して、欧米では2013年から血管収縮作用のあるアドレナリンα2作動薬の外用薬、Mirvaso0.33％gelが処方されるようになった。効果は外用後30分から見られるようになり、3時間持続、10時間後には元に戻るという対症療法であるが、とりあえず赤みをおさえたいという場合には選択枝の一つとして考えてよい。

知らなかった。ブリモニジン0.33%がその主成分である。緑内障・高眼圧治療薬のアイファガン点眼液はこれと同一の成分で、濃度は0.1％だが、皮膚に外用するとどうなるのだろう。

第65回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成25年11月10日）

6カ月の女児で臀部・肛囲・腋窩・口囲に腸性肢端皮膚炎に似た病変が生じた。血清中亜鉛は低値だったが、SLC39A4の遺伝子変異はなし。兄も乳児期に同様の症状があったが離乳食を開始してから改善したという経過から、低亜鉛母乳が原因と判断。母の遺伝子変異を検索したところSLC30A2にヘテロの変異が見つかった。SLC30A2は亜鉛の輸送蛋白の一つで、乳腺以外には前立腺、膵、網膜などで発現しているが、母には低亜鉛母乳以外の症状はなかった。

発症する児には遺伝子変異がなく、その母の遺伝子変異が児に症状を起こすという、変わった遺伝性疾患。低亜鉛母乳による後天性亜鉛欠乏症の一部はこの疾患とのこと。亜鉛輸送の破綻は他の臓器にも異常を引き起こしそうだが、何もないのが不思議だ。

第65回日本皮膚科学会西部支部学術大会から（平成25年11月10日）

生物学的製剤による治療を受ける患者は、PASIが90％改善までいかないとDLQIの改善が見られないという。通常はレミケードを第1選択薬として使用するが、40週ぐらいで、効果が減弱する例があり、二次無効（レミ切れ）といわれている。これは、レミケードに含まれるマウス蛋白に対する中和抗体が原因と考えられている。二次無効を生じた例ではヒュミラ、ステラーラへの変更を余儀なくされ、使える薬剤が減ることへの不安が解消されない（バイオ難民）。

流行しそうなtermで印象的だった。PASI90％改善はかなりハードルが高いが、満足度の高い乾癬治療は、今後も生物学的製剤に頼ることになりそうだ。開業医としては、ちょっと寂しい気がする。

実地医家のための糖尿病治療を考える会（平成25年11月7日）

最近の大規模臨床試験の結果、罹病期間が長く血管が脆弱化した糖尿病患者では、厳格な血糖管理による大血管障害へのベネフィットは認められなかった。糖尿病治療は厳格な血糖低下を目的とするのではなく、個々の患者の状態に応じた質の高い血糖コントロールが必要である。薬物療法によって低血糖が頻発すると見かけ上のHbA1c低下をきたす。また薬物用法によって体重増加を生じることがある。これからは、血糖の変化がなるべく平坦で、低血糖や体重増加を生じさせない糖尿病治療が求められる。DPP-4阻害薬は患者の食生活に応じて血糖の管理が可能な薬剤として有用である。

なぜDPP-4阻害薬がこれほどまでに注目されているのか、少しわかったような気がする。ただDPP-4阻害薬はいずれも高価で、医療経済的にはメトホルミンが第一選択薬とのこと。たまには内科の勉強もしておかないと、浦島太郎になる。

第64回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成25年11月2日）

女性の外陰部に生じたPaget病に対して、手術、放射線、imiquimod外用などを施行され、残存病変の有無がわからない状態。ミノマイシンの内服を行ったところ、紅斑部2カ所に色素沈着が出現し、これがPaget病の病変だった。ミノマイシンによるPaget病のあぶり出しは切除範囲の決定に有用である。

ミノマイシンの副作用が役に立つとは意外である。機序はよくわからないが、全例で病変部に色素沈着が起こるのであれば試してみる価値がありそうだ。追試を期待したい。

第64回日本皮膚科学会中部支部学術大会から（平成25年11月2日）

20代男性。家具の組み立てで金槌を使用し、手指、手背に痒みと浮腫が出現した。年に数回、同様のエピソードがあり、24時間以内に浮腫は消褪していた。補体は正常、D-dimerが2.7と上昇。前腕にサーモミキサーで10分間振動負荷を加えると、接触部位だけでなく前腕全体に浮腫と痒みを伴う潮紅が出現し、7時間持続した。Vibratory angioedemaと診断。国外では9例の報告があり、常染色体優性遺伝と孤立性がある。

面白い症例だった。生検はされていなかったが末梢の好酸球増多はないようだ。上肢のangioedemaではこの疾患も考えておく必要がありそうだ。

第9回神奈川皮膚免疫アレルギー疾患研究会から（平成25年10月12日）

太藤病は毛包とその周囲の真皮に好酸球浸潤があり、インドメタシンの全身投与が奏功する。インドメタシンはPGD2受容体CRTH2のアゴニストで、正常人末梢好酸球のCRTH2発現はin vitroにおけるインドメタシン処理により減弱した。また同時に好酸球上のCCR3発現も低下した。好酸球のPGD2単独またはPGD2+eotaxin（CCL11）に対する遊走はインドメタシン処理により抑制された。太藤病の皮膚病変部では造血器型PGD合成酵素陽性細胞が多数みられた。インドメタシンは局所でのPGD2産生抑制と好酸球のCRTH2発現抑制のため治療効果を発揮している。

好酸球増多をきたす太藤病以外の疾患、例えばアトピー性皮膚炎の紅皮症などでも同様の作用があるのか興味がある。ステロイド内服が末梢好酸球を減らす機序はどうなっているのかも調べておく必要がある。

第9回神奈川皮膚免疫アレルギー疾患研究会から（平成25年10月12日）

好酸球増多症候群（HES）は好酸球増多（1,500/μ3）が2回以上、組織の好酸球浸潤、臓器障害の3つを特徴とする疾患で、これまでは特発性と考えられていたが、最近は2つのサブカテゴリーが存在することが明らかにされた。1つは標識遺伝子であるFIP1L1-PDGFRA陽性のmyeloproliferative HES（M-HES）、もう1つは異常Tリンパ球によりIL-5の過剰産生が起こり、多クローン性の好酸球増多とともにIgEが高値となるlymphocytic variant HES（L-HES）である。M-HESは17:1で男性に多く、イマチニブが奏効する。L-HESは男女比が1:1で、従来からの治療法である副腎皮質ステロイドに加えて、抗IL-5モノクローナル抗体mepolizumabが有効である。

これは勉強不足で知らなかった。遺伝子検査が行えない場合でも、イマチニブが第一選択になっているようだ。L-HESはかなりまれな疾患なので、女性で、長期間持続する基礎疾患のない好酸球増多はlymphomaかChurg-Strauss Syndromeになるとのこと。

第1回疥癬研究会から（平成25年10月6日）

疥癬に対するイベルメクチンの作用点は表皮角層であるため、イベルメクチンの全身浴法を試みた。150Lの湯船にストロメクトールを4錠（12mg）で、80ng/mlの濃度が得られる。これは十分な有効治療域である。5分の沐浴で8時間皮膚中に残存し、血中からは検出されない。したがって、集団感染における、集団への投与経路として有用で、外用薬を塗る手間もいらず、さらに血中に入らないことから副作用も軽減でき、乳児や妊婦への投与も可能となるかもしれない。

これはうまくいったら面白い。5％のスミスリンが疥癬の治療薬として発売されるが、これも全身浴に使えるかもしれない。なお、国外では0.5％イベルメクチンがSkliceという名称で頭ジラミの外用薬として使用されているとのこと。